梗阻性休克是因血流主要通道受阻致心输出量急剧减少的休克类型，常见病因有肺栓塞、心包填塞、张力性气胸，临床表现有血流动力学改变及组织灌注不足表现，诊断靠体格检查和辅助检查，治疗需针对病因及支持治疗，针对肺栓塞可选溶栓或介入取栓，心包填塞需心包穿刺引流，张力性气胸需胸腔穿刺减压或闭式引流，同时进行呼吸和循环支持。
一、梗阻性休克的定义
梗阻性休克是指由于血流主要通道受阻引起的休克，是休克的一种类型，其特征是心脏内外大血管阻塞导致心输出量急剧减少。
二、常见病因及机制
1.肺栓塞：
当肺动脉及其分支被血栓等物质阻塞时，肺循环阻力增加，右心射血受阻，进而影响心脏整体的泵血功能。例如，深静脉血栓脱落后随血流进入肺动脉可导致肺栓塞，据相关研究，肺栓塞是导致梗阻性休克的常见原因之一，其机制主要是阻塞了肺血管床，使右心室后负荷急剧增加。
对于有长期卧床、下肢骨折等病史的人群，发生肺栓塞导致梗阻性休克的风险较高，因为长期卧床会使下肢静脉血流缓慢，容易形成血栓。
2.心包填塞：
心包腔内液体急剧增多，如大量心包积液，会使心包内压力升高，压迫心脏，限制心脏的舒张和收缩功能。正常的心包有一定的缓冲空间，但当液体迅速积聚时，这种缓冲作用丧失，心脏的充盈受限，心输出量降低。
某些疾病如心包炎、心脏外伤等可引起心包填塞。对于有心脏基础疾病的患者，如既往有心包炎病史者，在感染等诱因下可能再次出现心包积液，进而引发心包填塞导致梗阻性休克。
3.张力性气胸：
气胸时，患侧胸腔内压力升高，压迫肺组织和纵隔，使纵隔向健侧移位，影响心脏的正常回流和泵血功能。随着气胸的进展，胸腔内压力不断升高，严重阻碍心脏的舒张期充盈和收缩期射血。
有慢性阻塞性肺疾病等基础疾病的患者，发生张力性气胸的风险相对较高，这类患者由于肺部本身存在病变，肺组织弹性差，更容易出现气胸相关的梗阻性休克情况。
三、临床表现
1.血流动力学改变相关表现
动脉血压下降，收缩压可低于90mmHg，脉压差减小。这是因为心输出量减少，导致外周灌注不足，血压降低。例如，在肺栓塞引起的梗阻性休克中，患者早期可能就会出现血压的波动，随着病情进展血压进行性下降。
中心静脉压升高，由于心脏回流受阻，血液在静脉系统淤积，中心静脉压可超过15cmHO。对于不同年龄的患者，中心静脉压的正常范围有一定差异，成人中心静脉压正常范围是5-12cmHO，当中心静脉压升高时，提示存在心脏回流障碍。
2.组织灌注不足表现
皮肤苍白、湿冷，这是由于外周血管收缩，血流重新分布，以保证重要脏器的灌注，而皮肤等外周组织灌注减少所致。对于儿童患者，皮肤的表现可能更为敏感，因为儿童的外周循环相对成人更脆弱，梗阻性休克时儿童皮肤湿冷、苍白的表现会更早出现且更明显。
尿量减少，肾脏灌注不足，肾小球滤过率下降，导致尿量减少，成人尿量可少于0.5ml/(kg·h)，儿童尿量少于0.5ml/(kg·h)也提示肾脏灌注不良。
神志改变，患者可能出现烦躁不安、意识模糊甚至昏迷等情况，这是因为脑灌注不足，影响了中枢神经系统的功能。不同年龄的患者神志改变的表现有所不同，儿童可能表现为哭闹不安、反应迟钝等，而成人可能更早出现意识障碍。
四、诊断方法
1.体格检查
可发现颈静脉怒张，在心包填塞时，由于心脏舒张受限，静脉回流受阻，颈静脉会明显充盈怒张。对于不同体型的患者，颈静脉怒张的观察可能需要注意角度等因素，比如肥胖患者可能需要更仔细地触摸颈部静脉情况。
肺部体征，肺栓塞患者可能有呼吸音改变，如患侧呼吸音减弱等；张力性气胸患者患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音等。
2.辅助检查
影像学检查：
胸部CT肺动脉造影可明确肺栓塞的部位和范围，是诊断肺栓塞的重要手段。对于有呼吸困难等症状怀疑肺栓塞的患者，胸部CT肺动脉造影能够清晰显示肺动脉内的血栓情况。
心包穿刺可明确心包积液的量和性质，对于怀疑心包填塞的患者，心包穿刺不仅有助于明确诊断，还可以缓解心包填塞的症状。
胸部X线检查可协助诊断张力性气胸，可见患侧胸腔透亮度增加，肺纹理消失等表现。
血流动力学监测：中心静脉压监测、有创动脉血压监测等可以准确反映患者的血流动力学状态，帮助判断是否存在梗阻性休克及评估病情的严重程度。
五、治疗原则
1.针对病因治疗
肺栓塞：可根据情况选择溶栓治疗（如无禁忌证时）、介入取栓等治疗方法。溶栓治疗需要严格掌握适应证和禁忌证，对于有出血倾向等禁忌证的患者不能使用溶栓治疗。
心包填塞：立即进行心包穿刺引流，迅速缓解心包内高压，改善心脏的充盈和泵血功能。
张力性气胸：立即进行胸腔穿刺减压或胸腔闭式引流，排出胸腔内的气体，恢复胸腔内的正常压力，改善心肺功能。
2.支持治疗
呼吸支持，保证患者的氧供，可给予吸氧，严重时需要机械通气。对于不同年龄的患者，机械通气的参数设置需要根据年龄、体重等因素进行调整，以保证合适的通气和氧合。
循环支持，补充血容量，但要注意补液的速度和量，避免加重心脏的负担。对于休克患者，补液需要在血流动力学监测下进行，根据中心静脉压等指标调整补液量。
