痛经分为原发性和继发性。原发性指生殖器官无器质性病变的痛经，与月经时前列腺素合成释放异常及心理因素有关，多在月经来潮后开始，下腹痛可放射，有伴随症状，通过病史、体格及辅助检查诊断，一般治疗和药物治疗；继发性由盆腔器质性疾病引起，如内异症、腺肌病等，疼痛从经前开始且进行性加重，有相关病史及体征，超声、MRI、腹腔镜助诊，针对病因及对症治疗，不同人群有相应注意事项。
一、定义与病因
1.原发性痛经：
定义：指生殖器官无器质性病变的痛经，多发生在月经初潮后的青春期女性。
病因：主要与月经时子宫内膜前列腺素（PG）合成与释放异常有关，PGFα和PGE含量增高是造成原发性痛经的主要原因，前列腺素可引起子宫平滑肌过强收缩、血管痉挛，造成子宫缺血、缺氧状态而出现痛经。此外，精神紧张、焦虑、压力过大等心理因素也可能加重原发性痛经的症状，青春期女性由于对月经生理认知不足，容易产生紧张情绪，进而影响痛经的程度。
2.继发性痛经：
定义：是由盆腔器质性疾病引起的痛经，如子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔炎性疾病等。
病因：子宫内膜异位症是由于具有活性的子宫内膜细胞种植在子宫以外的部位，随着月经周期发生周期性出血，刺激周围组织引起疼痛；子宫腺肌病是子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层，导致子宫均匀性增大，经期子宫肌层内的异位内膜充血、出血，刺激子宫肌层收缩而引起痛经；盆腔炎性疾病多由细菌等病原体感染盆腔组织引起，炎症刺激导致盆腔充血、组织粘连等，从而引发痛经。
二、临床表现
1.原发性痛经：
疼痛时间：多在月经来潮后开始，最早可在经前12小时出现，以行经第1日疼痛最剧烈，持续2-3日后缓解。
疼痛部位：主要在下腹部，可放射至腰骶部和大腿内侧。
伴随症状：常伴有恶心、呕吐、腹泻、头晕、乏力等症状，严重时面色发白、出冷汗，但生殖器官无器质性病变。青春期女性是主要发病人群，其痛经症状与月经初潮时间、心理状态、生活方式等有关，如长期熬夜、过度节食等不良生活方式可能加重原发性痛经。
2.继发性痛经：
疼痛时间：疼痛多从月经前开始出现，月经来潮后逐渐加重，且呈进行性加重趋势。
疼痛部位：下腹部疼痛的同时，可能伴有其他盆腔器官相关部位的疼痛，如子宫内膜异位症患者可出现盆腔深部性交痛、月经期间直肠刺激症状等；子宫腺肌病患者除了痛经外，还可能有经量增多、经期延长等表现。发病年龄多在育龄期女性，与生育史、妇科炎症病史等相关，有过剖宫产、人工流产等宫腔操作史的女性发生继发性痛经的风险可能增加，因为这些操作可能导致盆腔器质性病变的发生。
三、诊断方法
1.原发性痛经：
详细询问病史：包括月经初潮年龄、痛经出现时间、疼痛性质、程度、持续时间、伴随症状等，同时了解患者的一般健康状况、心理状态、生活方式等。通过详细的病史采集，排除器质性病变的可能。
体格检查：进行全面的妇科检查，生殖器官无明显器质性病变体征。一般通过双合诊或三合诊检查，了解盆腔情况，若未发现异常，则支持原发性痛经的诊断。
辅助检查：一般不需要特殊的实验室或影像学检查，但为了排除其他疾病，可能会进行超声检查等，超声检查可了解子宫和附件的形态结构，若无异常则有助于原发性痛经的诊断。
2.继发性痛经：
病史采集：除了月经相关的病史外，还需重点询问盆腔器质性疾病的相关病史，如是否有子宫内膜异位症家族史、是否有盆腔炎性疾病反复发作史、是否有子宫手术史等。
体格检查：妇科检查可能发现盆腔器质性病变的体征，如子宫内膜异位症患者可能触及盆腔触痛性结节、子宫腺肌病患者可触及均匀增大的子宫且有压痛等。
辅助检查：超声检查是常用的辅助诊断方法，可清晰显示盆腔内器官的形态结构，如子宫内膜异位症患者可发现卵巢子宫内膜异位囊肿等特异性超声表现；磁共振成像（MRI）对盆腔器质性病变的诊断价值更高，尤其对子宫内膜异位症的诊断准确性较高；腹腔镜检查是诊断继发性痛经的金标准，不仅可以直接观察盆腔内病变的部位、形态等，还可以取活检明确诊断。
四、治疗原则
1.原发性痛经：
一般治疗：对于青春期女性，应重视心理疏导，帮助其正确认识月经生理，缓解紧张、焦虑情绪。同时，要注意保持良好的生活方式，保证充足的睡眠，避免过度劳累和剧烈运动，经期注意保暖，避免受凉。
药物治疗：疼痛较轻时可通过非甾体抗炎药缓解疼痛，如布洛芬等，这类药物通过抑制前列腺素合成酶的活性，减少前列腺素合成，从而减轻子宫收缩和疼痛。由于青春期女性身体处于发育阶段，用药需谨慎，优先选择对身体影响较小的药物。
2.继发性痛经：
针对病因治疗：如果是子宫内膜异位症引起的继发性痛经，可根据患者的年龄、生育要求等采取不同的治疗方法，如药物治疗（使用孕激素、GnRH-a等药物抑制子宫内膜生长）或手术治疗（如腹腔镜下子宫内膜异位病灶切除术等）；对于子宫腺肌病患者，年轻有生育要求或近绝经期患者可采用药物治疗，症状严重、无生育要求或药物治疗无效者可考虑手术治疗；盆腔炎性疾病引起的继发性痛经则主要是使用抗生素进行抗感染治疗，根据病原体选用合适的抗生素，足量、足疗程用药以彻底清除病原体，消除炎症。
对症治疗：在针对病因治疗的同时，也可使用非甾体抗炎药等缓解疼痛症状，以提高患者的舒适度。特殊人群方面，青春期原发性痛经女性要特别注意心理因素对痛经的影响，家人和医生应给予更多的关心和心理支持，帮助其调整心态；育龄期继发性痛经女性若有生育计划，在治疗时需充分考虑治疗方法对生育功能的影响，选择对生育影响较小的治疗方案。
