蛛网膜下腔出血与脑出血在定义、发病机制、临床表现、影像学检查、治疗原则和预后等方面存在差异。蛛网膜下腔出血常见病因是颅内动脉瘤破裂等，起病突然，有剧烈头痛等表现，CT是首选检查，需绝对卧床等治疗，动脉瘤引起预后差；脑出血常见病因是高血压合并细小动脉硬化等，多见于50岁以上有高血压病史者，起病急，不同部位表现不同，CT可明确诊断，治疗包括调控血压等，预后与多种因素有关，特殊人群需特殊关注，不良生活方式人群患病风险高。
一、定义与发病机制
蛛网膜下腔出血：是指脑底部或脑表面的血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。常见病因是颅内动脉瘤破裂，约占50%-85%，其他病因包括脑血管畸形、高血压动脉硬化、血液病等。动脉瘤破裂后，血液进入蛛网膜下腔，刺激脑膜及血管，引发一系列病理生理改变。
脑出血：是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，最常见的病因是高血压合并细小动脉硬化，其他病因包括脑动静脉畸形、动脉瘤、血液病、梗死后出血、脑淀粉样血管病等。高血压使脑内小动脉发生玻璃样变性、纤维素样坏死，甚至形成微动脉瘤，当血压骤然升高时，微动脉瘤破裂出血。
二、临床表现差异
蛛网膜下腔出血
一般表现：各年龄均可发病，以青壮年多见。起病突然，多有明显诱因，如剧烈运动、情绪激动等。典型表现为突发的剧烈头痛，呈炸裂样或刀割样，难以忍受，可伴有恶心、呕吐、面色苍白、全身冷汗等症状。部分患者可出现不同程度的意识障碍，轻者可表现为烦躁、谵妄，重者可出现昏迷。还可出现脑膜刺激征，如颈项强直、克氏征阳性、布氏征阳性等，一般在发病后1-2天出现。
特殊表现：部分患者尤其是动脉瘤破裂者，可出现眼部症状，如眼底玻璃体下片状出血，发病1小时内即可出现，是急性蛛网膜下腔出血的特征性表现之一。少数患者可出现精神症状，如欣快、谵妄、幻觉等。
脑出血
一般表现：多见于50岁以上有高血压病史者，男性略多于女性，通常在活动和情绪激动时发病，少数在安静状态下发病。起病较急，症状在数分钟至数小时达到高峰。常见症状有头痛、恶心、呕吐，一般头痛较剧烈，呕吐多为喷射性。不同部位的脑出血有不同的表现，如基底节区出血，常见三偏征，即对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲；脑叶出血，可出现头痛、呕吐、失语症、视野异常等；脑桥出血，病情多较危重，可出现交叉性瘫痪、针尖样瞳孔、高热、呼吸不规则等；小脑出血，常有头痛、眩晕、呕吐、共济失调等表现，严重者可因压迫脑干导致昏迷甚至死亡。
三、影像学检查特点
蛛网膜下腔出血
头颅CT：是诊断蛛网膜下腔出血的首选方法，发病后早期CT检查可见脑沟、脑池及蛛网膜下腔高密度出血征象，出血量较多时可呈铸型样改变。
头颅MRI：发病数天后，CT检查可能不易发现出血灶时，MRI检查有助于诊断，尤其是亚急性蛛网膜下腔出血。在MRI上，亚急性期蛛网膜下腔出血表现为T1加权像和T2加权像均为高信号。
脑血管造影：是诊断颅内动脉瘤和脑血管畸形的“金标准”，可明确出血原因和出血部位，为进一步治疗提供依据。
脑出血
头颅CT：发病后头颅CT即可显示圆形或卵圆形均匀高密度血肿，边界清楚，可明确出血部位、血肿大小、形态等，有助于诊断及指导治疗。
头颅MRI：对发现结构异常，明确脑出血的病因有帮助，如脑动静脉畸形、血管瘤等，在MRI上可清晰显示血管畸形的异常血管团等。
四、治疗原则不同
蛛网膜下腔出血
一般治疗：患者需绝对卧床休息4-6周，避免一切可能引起血压和颅内压增高的诱因，如用力排便、咳嗽、情绪激动等。保持呼吸道通畅，维持水、电解质平衡等。
降颅压治疗：常用甘露醇等脱水剂降低颅内压，减轻脑水肿。
防治再出血：使用抗纤维蛋白溶解剂，如氨基己酸、氨甲苯酸等，减少再出血的风险。
病因治疗：对于颅内动脉瘤，可根据患者情况选择手术夹闭或介入栓塞治疗；对于脑血管畸形，可考虑手术切除或介入治疗等。
脑出血
一般治疗：安静卧床，保持呼吸道通畅，必要时吸氧，密切监测生命体征等。
调控血压：根据患者的基础血压、病情等合理调控血压，一般当收缩压＞200mmHg或舒张压＞110mmHg时，需积极降压治疗；当收缩压在180-200mmHg或舒张压在100-110mmHg时，可先观察，暂不降压。
降颅压治疗：同样可使用甘露醇等脱水剂降低颅内压，减轻脑水肿。
手术治疗：对于符合手术指征的患者，如大量脑出血、脑疝形成等，可考虑手术清除血肿等。
五、预后差异
蛛网膜下腔出血：动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血预后较差，约20%的患者在动脉瘤破裂后未能及时就医而死亡，存活者中约一半可遗留不同程度的神经功能缺损。脑血管畸形所致蛛网膜下腔出血的预后相对较好，但也存在再出血的风险。
脑出血：脑出血的预后与出血量、出血部位、患者年龄及全身状况等有关。一般来说，出血量较小、出血部位非关键区域的患者预后相对较好，可能恢复较好的神经功能；而出血量较大、出血部位重要的患者，预后较差，死亡率和致残率较高。
对于特殊人群，如老年人，蛛网膜下腔出血或脑出血时病情往往更复杂，因为老年人多伴有基础疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等，治疗时需更加谨慎，在调控血压、降颅压等方面需密切监测，避免过度降压等导致脑灌注不足。女性患者在围绝经期等特殊时期，激素水平变化可能对血压等有影响，需关注其基础疾病的管理。对于有长期吸烟、酗酒等不良生活方式的人群，患脑出血的风险更高，在预防和治疗相关疾病时，需强调改变不良生活方式的重要性，如戒烟限酒、控制血压、血糖等，以降低再次发病的风险。
