2型糖尿病性肾病是2型糖尿病常见微血管并发症，发病与多元醇途径激活、非酶糖基化、RAAS激活等机制有关，病理有肾小球和肾小管-间质病变，临床表现早期可有无症状微量白蛋白尿，中期有临床白蛋白尿、水肿等，晚期肾功能减退，危险因素包括年龄、性别、生活方式、病史等，诊断靠尿白蛋白检测、肾功能检查、肾活检等，治疗需控制血糖、血压，调整生活方式，预防要早期控制危险因素、定期监测。
一、发病机制
1.多元醇途径激活：高血糖状态下，醛糖还原酶被激活，使葡萄糖转化为山梨醇，导致细胞内山梨醇和果糖堆积，引起细胞功能紊乱，参与肾脏病变的发生发展。
2.非酶糖基化：葡萄糖与蛋白质发生非酶糖基化反应，形成糖基化终产物（AGEs），AGEs可与细胞表面的受体结合，促进细胞外基质合成增加，导致肾小球基底膜增厚等病变。
3.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活：糖尿病时RAAS过度激活，血管紧张素Ⅱ等物质增多，可引起肾小球出球小动脉收缩，肾小球内高压、高灌注、高滤过，进而损伤肾小球结构和功能。
二、病理改变
1.肾小球病变
肾小球基底膜增厚：是早期重要病理改变之一，电镜下可见基底膜弥漫性或节段性增厚。
肾小球系膜区基质增多：系膜细胞和基质增生，使系膜区扩大，影响肾小球的滤过和重吸收功能。
结节性病变：典型的结节性病变为Kimmelstiel-Wilson结节，多见于晚期患者，结节位于肾小球系膜区，由细胞外基质组成。
2.肾小管-间质病变：肾小管上皮细胞可出现浊肿、脂肪变性等，间质可有炎症细胞浸润和纤维化等改变。
三、临床表现
1.早期：可能无明显临床症状，部分患者可出现微量白蛋白尿，即尿中白蛋白排泄率在20-200μg/min之间，此时肾小球滤过率可能正常或轻度升高。
2.中期：临床白蛋白尿出现，尿白蛋白排泄率大于200μg/min，患者可出现水肿，多从眼睑、下肢开始，部分患者血压可升高。
3.晚期：肾功能进行性减退，出现大量蛋白尿、严重水肿、高血压，最终发展为肾衰竭，表现为恶心、呕吐、贫血、代谢性酸中毒等。
四、危险因素
1.年龄：随着年龄增长，2型糖尿病患者发生肾病的风险增加，中老年患者相对更易出现。
2.性别：一般无明显性别差异，但在一些研究中发现，女性患者在相同病情下可能有不同的进展情况，但总体不是主要的决定因素。
3.生活方式
高血糖控制不佳：长期处于高血糖状态是导致肾病的关键因素，如糖化血红蛋白水平持续升高，会加重肾脏病变。
高血压：高血压会加重肾脏的血流动力学改变，与糖尿病性肾病的进展密切相关，高血压患者发生肾病的风险比血压正常者高。
高脂血症：高血脂可导致肾小球硬化等病变，促进肾病的发生发展。
吸烟：吸烟会影响血管内皮功能，加重肾脏的缺血缺氧，增加糖尿病性肾病的发病风险。
4.病史：有长期2型糖尿病病史的患者，发生肾病的可能性较大，且病史越长，风险越高。此外，有糖尿病家族史的患者相对更易患2型糖尿病性肾病。
五、诊断
1.尿白蛋白检测：是早期诊断的重要指标，通过检测尿白蛋白排泄率、尿白蛋白与肌酐比值等，早期发现微量白蛋白尿。
2.肾功能检查：包括血肌酐、估算肾小球滤过率（eGFR）等，血肌酐升高、eGFR下降提示肾功能受损，可用于评估肾病的严重程度。
3.肾活检：对于诊断不明确或需鉴别其他肾脏疾病时，肾活检有重要价值，可明确肾脏病理改变情况。
六、治疗与预防
1.控制血糖：通过饮食控制、运动和降糖药物（如二甲双胍、胰岛素等）使血糖控制在合理范围，可延缓肾病的进展，但具体药物使用需根据患者个体情况，遵循循证医学原则选择合适方案。
2.控制血压：首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物，这类药物不仅能降低血压，还能减少尿蛋白，保护肾功能，但需注意监测血钾等指标，特殊人群如孕妇等使用需谨慎。
3.调整生活方式：合理饮食，限制蛋白质摄入（优质低蛋白饮食），适量运动，戒烟等，有助于控制病情。
4.预防：对于2型糖尿病患者，早期积极控制血糖、血压、血脂等危险因素，定期进行尿白蛋白检测和肾功能检查，有助于早期发现和干预2型糖尿病性肾病，降低其发生和进展的风险。特殊人群如老年人、已有心血管疾病等并发症的患者，更需加强监测和综合管理，因为这些人群发生2型糖尿病性肾病的风险更高，且病情进展可能更快，需要更加谨慎和个体化的治疗及预防措施。
