冠心病与肺栓塞在临床表现、实验室检查、影像学检查及特殊人群鉴别上存在差异。临床表现方面，冠心病多见于中老年人，有特定胸痛表现及非典型表现；肺栓塞任何年龄均可发病，有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等表现。实验室检查中，冠心病肌钙蛋白等有特定变化，肺栓塞心肌损伤标志物一般无特异性升高且D-二聚体有不同特点。影像学检查里，心电图、CTPA、冠状动脉造影在两者诊断中各有不同价值。特殊人群中，老年、儿童人群冠心病与肺栓塞鉴别各有要点。
一、临床表现差异
1.冠心病
年龄与性别因素：多见于中老年人，男性发病率略高于女性，有冠心病家族史、高血压、高血脂、糖尿病等病史的人群更易患病。典型表现为发作性胸痛，多位于胸骨后，可放射至心前区、左肩、左臂内侧等，常为压榨性、闷痛或紧缩感，一般持续3-5分钟，诱因多为体力活动、情绪激动、饱食等，休息或含服硝酸甘油后可缓解。例如，一项大规模流行病学研究显示，在有明确冠心病危险因素的人群中，胸痛发作符合上述特点的比例较高。
非典型表现：部分患者可能表现为上腹部疼痛、牙痛、颈部紧缩感等不典型症状，尤其在老年患者中更常见，易被误诊。
2.肺栓塞
年龄与生活方式因素：任何年龄均可发病，长期卧床、下肢骨折、恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药等人群为高危人群。主要表现为突发的呼吸困难，程度可轻可重，有的患者表现为活动后气短进行性加重；同时可伴有胸痛，多为胸膜炎性胸痛或心绞痛样胸痛，胸膜炎性胸痛与呼吸有关，心绞痛样胸痛类似冠心病的胸痛表现但一般持续时间较长；还可出现咯血，多为小量咯血，大咯血较少见；部分患者可出现晕厥。例如，对长期卧床的骨折患者进行追踪观察发现，其中发生肺栓塞的患者常出现上述呼吸困难、胸痛等症状。
二、实验室检查差异
1.心肌损伤标志物
冠心病：肌钙蛋白是诊断急性心肌梗死的重要指标，当心肌细胞受损时，肌钙蛋白会升高，一般在胸痛发作后3-4小时开始升高，11-24小时达到高峰，可持续数天。而脑钠肽（BNP）或N-末端脑钠肽前体（NT-proBNP）在心力衰竭时会升高，冠心病合并心力衰竭时也会出现升高，但主要还是以心肌损伤标志物的动态变化来辅助诊断心肌梗死等冠心病相关疾病。
肺栓塞：心肌损伤标志物一般无特异性升高，除非肺栓塞导致右心功能不全引起心肌缺血损伤，此时可能会有肌钙蛋白轻度升高，但幅度通常较冠心病心肌梗死时低。
2.D-二聚体
冠心病：D-二聚体一般正常或轻度升高，除非合并有血栓形成等特殊情况，但通常升高幅度不大。
肺栓塞：D-二聚体对肺栓塞有一定的排除诊断价值，若D-二聚体正常，基本可排除急性肺栓塞，但D-二聚体升高无特异性，很多其他疾病如感染、恶性肿瘤等也可导致其升高。一般来说，肺栓塞时D-二聚体多明显升高，如急性肺栓塞患者中约90%以上的患者D-二聚体升高。
三、影像学检查差异
1.心电图
冠心病：发作时可出现ST-T改变，如ST段压低、T波倒置等，部分患者可出现病理性Q波，提示心肌梗死。动态观察心电图变化对诊断心肌缺血、心肌梗死有重要意义，例如在胸痛发作时心电图出现ST段明显压低，胸痛缓解后ST段恢复，有助于诊断心绞痛。
肺栓塞：典型的心电图表现为SⅠQⅢTⅢ，即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q波和T波倒置，但这种典型表现并不常见。肺栓塞患者还可能出现右心室肥厚的表现，如V1-V4导联T波倒置、ST段压低等。
2.胸部CT肺动脉造影（CTPA）
冠心病：胸部CTPA无特异性改变，主要用于排除肺部疾病，冠心病的诊断主要依靠冠状动脉造影等检查。
肺栓塞：CTPA是诊断肺栓塞的重要影像学检查方法，可直接显示肺动脉内的血栓，表现为肺动脉内充盈缺损，能够明确血栓的部位、范围等。例如，通过CTPA可以清晰看到肺动脉主干或分支内的血栓堵塞情况。
3.冠状动脉造影
冠心病：冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”，可直接观察冠状动脉血管的形态，明确冠状动脉是否存在狭窄、狭窄的部位、程度等。例如，可发现冠状动脉左前降支、右冠状动脉等主要血管的狭窄病变，从而明确冠心病的诊断并指导治疗。
肺栓塞：冠状动脉造影对肺栓塞的诊断无帮助，主要用于冠心病的诊断。
四、特殊人群的鉴别要点
1.老年人群
冠心病：老年冠心病患者临床表现常不典型，如上述的不典型胸痛等，且常合并多种基础疾病，如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等，增加了鉴别诊断的难度。在检查时要综合考虑多种因素，结合心电图、心肌损伤标志物等检查进行判断。
肺栓塞：老年肺栓塞患者也可能表现不典型，同时老年患者常存在长期卧床等危险因素，在鉴别时要详细询问病史，如是否有下肢静脉血栓形成的病史、近期是否有手术等情况，结合胸部CTPA等检查明确诊断。
2.儿童人群
冠心病：儿童冠心病相对少见，多与先天性冠状动脉异常等有关，临床表现可能与成人不同，可出现胸痛、心悸等症状，但需要与先天性心脏病等其他儿童常见心脏疾病相鉴别，通过冠状动脉造影等检查明确冠状动脉情况。
肺栓塞：儿童肺栓塞极为罕见，多与先天性心肺疾病、血液高凝状态等有关，诊断时要详细询问家族史、既往病史等，结合胸部影像学等检查进行鉴别，由于儿童对检查的耐受性等问题，检查时要充分考虑儿童的特殊性。
