急性肾衰竭是短时间内肾脏排泄和调节功能突然丧失致代谢废物蓄积、水电解质酸碱平衡紊乱的临床综合征，分肾前性、肾性、肾后性病因，临床表现有少尿期（尿量减少、电解质紊乱、代谢性酸中毒、尿毒症症状）、多尿期（尿量渐增、水电解质紊乱）、恢复期（肾功能渐复、身体状况改善），通过病史采集、实验室及影像学检查诊断，治疗需去除病因、对症支持及肾脏替代治疗。
一、定义
急性肾衰竭是一种由多种病因引起的临床综合征，指肾脏在短时间内（通常数小时至数周）突然失去正常的排泄和调节功能，导致体内代谢废物蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱。
二、病因分类及相关因素
（一）肾前性
1.血容量不足
因素：大量失血（如外伤、消化道大出血等）、大量出汗、呕吐、腹泻等，可使有效循环血量减少，肾脏灌注不足。例如，严重外伤导致大量失血，肾脏血流灌注降低，肾小球滤过率下降，从而引发急性肾衰竭。不同年龄人群中，儿童由于血容量相对较少，血容量不足更易导致肾前性急性肾衰竭；老年人本身可能存在心功能减退等基础情况，血容量调节能力差，也更容易因血容量不足诱发。
2.心输出量减少
因素：严重的心衰、心肌梗死、心律失常等，可使心脏泵血功能下降，心输出量减少，肾脏灌注压降低。对于有基础心脏疾病的人群，如老年人心肌梗死病史患者，更容易发生心输出量减少相关的肾前性急性肾衰竭。
（二）肾性
1.肾小球病变
因素：急性肾小球肾炎，多见于儿童和青少年，由于免疫复合物沉积在肾小球，引起肾小球炎症，导致肾小球滤过率下降。例如，链球菌感染后引起的急性肾小球肾炎，免疫反应导致肾小球毛细血管壁损伤，滤过功能障碍。
2.肾小管病变
因素：急性肾小管坏死是肾性急性肾衰竭最常见的类型，多种因素可导致，如肾缺血（如上述肾前性因素未及时纠正进一步发展）、肾毒性物质（如某些药物，如氨基糖苷类抗生素；重金属，如汞、铅等；生物毒素，如蛇毒等）。对于儿童，应避免使用有肾毒性的药物，如非必要尽量不用氨基糖苷类抗生素，因为儿童肾脏发育尚未完全成熟，对肾毒性物质更敏感。老年人由于肾功能本身有一定程度的减退，且常合并多种基础疾病，使用肾毒性药物时更需谨慎评估风险。
（三）肾后性
1.尿路梗阻
因素：各种原因引起的尿路梗阻，如肾结石、输尿管结石、前列腺增生、尿道狭窄等，可导致尿液排出受阻，肾盂内压力升高，进而影响肾小球滤过和肾脏的正常功能。不同年龄人群中，儿童尿路梗阻可能与先天性尿路畸形等有关；老年人前列腺增生是引起尿路梗阻的常见原因之一。
三、临床表现
（一）少尿期
1.尿量减少：24小时尿量少于400ml为少尿，少于100ml为无尿。
2.电解质紊乱
高钾血症：表现为心率失常、肌无力等，严重时可危及生命。因为肾脏排钾减少，而机体代谢不断产生钾离子，导致血钾升高。
低钠血症：可出现乏力、恶心、呕吐、意识障碍等，主要是由于水潴留导致稀释性低钠血症。
高磷血症、低钙血症：磷排出减少导致血磷升高，进而引起血钙降低，可出现抽搐等表现。
3.代谢性酸中毒：表现为深大呼吸、恶心、呕吐、意识障碍等，由于肾脏排酸能力下降，酸性代谢产物蓄积。
4.尿毒症症状：出现全身各系统的中毒症状，如恶心、呕吐、头痛、嗜睡、昏迷等。
（二）多尿期
1.尿量逐渐增加：当肾功能开始恢复时，尿量逐渐增多，可由少尿期的尿量逐渐过渡到每日尿量超过400ml进入多尿期，随后尿量可进一步增多，每日可达3000-5000ml甚至更多。
2.水电解质紊乱：此期易出现低钾血症、低钠血症等，因为大量排尿可导致钾、钠等电解质排出增多，如果不及时补充，容易发生电解质紊乱。例如，血钾降低可引起肌无力、心律失常等。
（三）恢复期
1.肾功能逐渐恢复：尿量恢复正常，血肌酐、尿素氮等逐渐恢复正常。
2.身体状况改善：乏力、恶心等尿毒症症状逐渐消失，体力逐渐恢复，但部分患者可能仍存在一定程度的虚弱，需要一段时间的调养。
四、诊断
（一）病史采集
详细询问患者的病史，包括近期是否有失血、脱水、感染、用药史（特别是肾毒性药物使用情况）、尿路梗阻相关病史等。对于儿童，要询问母亲孕期情况、出生时是否有异常等先天性因素相关病史；对于老年人，要询问基础疾病史，如心血管疾病、前列腺疾病等。
（二）实验室检查
1.肾功能指标
血肌酐（Scr）：血肌酐升高是诊断急性肾衰竭的重要指标之一，短时间内血肌酐升高超过50%常提示急性肾衰竭。
尿素氮（BUN）：血尿素氮也可升高，但受多种因素影响，如高蛋白饮食、高分解状态等，不如血肌酐特异性高。
2.电解质及酸碱平衡检查：如血钾、血钠、血钙、血磷、血气分析等，以明确电解质紊乱和酸碱平衡失调的情况。
（三）影像学检查
1.超声检查：可了解肾脏的大小、形态、肾盂输尿管有无扩张等情况，有助于判断肾后性因素导致的急性肾衰竭。对于儿童，超声检查相对安全，可作为首选的影像学检查方法；老年人也可通过超声检查初步评估肾脏情况。
2.CT检查：对于尿路梗阻等情况，CT检查可更清晰地显示病变部位和形态，帮助明确病因。
五、治疗原则
（一）去除病因
1.肾前性：积极补充血容量，如通过静脉输注生理盐水、胶体液等纠正失血、脱水等情况；对于心输出量减少的患者，需治疗基础心脏疾病，改善心功能，增加心输出量，保证肾脏灌注。
2.肾性：停止使用肾毒性药物，对于急性肾小管坏死患者，如由肾缺血引起，需尽快纠正肾缺血状态；对于肾小球病变等，根据具体病情进行相应治疗，如某些肾小球肾炎可能需要使用激素等免疫抑制剂治疗，但具体药物使用需严格遵循循证医学依据，避免不恰当用药。
3.肾后性：尽快解除尿路梗阻，如通过输尿管镜取石、放置输尿管支架、前列腺电切等手术方法解除梗阻，恢复尿液通畅。
（二）对症支持治疗
1.维持水、电解质和酸碱平衡
补液：根据患者的尿量、出入量、血电解质等情况，合理补充液体，少尿期要严格控制入量，遵循“量出为入”的原则；多尿期要注意补充丢失的水分和电解质。
纠正高钾血症：可使用钙剂（如葡萄糖酸钙）拮抗钾离子对心脏的毒性，使用碳酸氢钠纠正酸中毒以促进钾离子进入细胞内，使用葡萄糖胰岛素溶液促进钾离子向细胞内转移等，严重高钾血症时可能需要透析治疗。
纠正代谢性酸中毒：轻者可通过补充碱性药物纠正，严重时需透析治疗。
2.营养支持：给予充足的热量和优质蛋白质饮食，保证患者的营养需求，以促进肾功能恢复和机体修复。对于不能进食的患者，可通过肠内或肠外营养途径补充营养。
（三）肾脏替代治疗
当患者出现严重的高钾血症、严重代谢性酸中毒、容量负荷过重经药物治疗无效等情况时，需进行肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析等。对于儿童，腹膜透析相对更安全，因为儿童血管条件相对较差，血液透析穿刺等操作相对困难；老年人可根据身体状况选择合适的透析方式。
