肱骨大结节骨折的诊断包括临床表现(受伤部位疼痛、肿胀、活动受限,查体局部压痛等)和影像学检查(X线、CT、MRI);治疗有保守治疗(适用于无明显移位或轻度移位,用三角巾悬吊制动3-6周并配合肌肉等长收缩锻炼)和手术治疗(适用于移位明显等情况,采用切开复位内固定等);康复治疗分早期(制动期间手指、手腕主动活动及肩关节周围肌肉等长收缩)、中期(去除制动后逐步增加肩关节活动范围和力量训练)、后期(加强活动度、力量及日常生活活动能力训练);预后方面多数较好但受多种因素影响,注意定期复查和遵循康复计划,特殊人群需注意避免意外。
一、肱骨大结节骨折的诊断
1.临床表现
受伤部位通常有疼痛、肿胀,肩关节活动受限,尤其是外展、外旋活动时疼痛加剧。不同年龄、性别患者表现可能因损伤程度和个体差异有一定不同,例如儿童可能因痛觉相对不敏感,症状相对不典型,但仍可通过活动受限等表现初步提示。生活方式不同的患者,若从事重体力劳动或经常进行肩关节剧烈活动的人群,受伤后症状可能更明显。有相关病史的患者,比如既往有肩关节疾病的,可能影响对骨折症状的判断。
查体可发现局部压痛,肩关节周围肌肉痉挛等。
2.影像学检查
X线检查:是初步诊断的常用方法,可发现肱骨大结节骨折线等情况,但对于一些无明显移位的骨折可能需要结合其他检查。不同年龄患者X线表现可能因骨骼发育情况不同而有差异,儿童骨骼弹性较好,骨折线可能不典型。
CT检查:能更清晰地显示骨折的移位情况、骨折块的数量等,对于准确判断骨折类型很有帮助。
MRI检查:可同时评估周围软组织损伤情况,如肩袖等软组织是否合并损伤。
二、肱骨大结节骨折的治疗
1.保守治疗
适应证:对于无明显移位或轻度移位的肱骨大结节骨折,可采用保守治疗。不同年龄患者保守治疗的可行性不同,儿童骨骼塑形能力强,轻度移位可能更适合保守治疗。生活方式方面,若患者肩关节活动需求不高,也可考虑保守治疗。有基础疾病的患者,若基础疾病控制良好,也可尝试保守治疗。
方法:包括肩关节制动,常用三角巾悬吊等方式,固定时间一般为3-6周,期间需要定期复查X线,观察骨折愈合情况。在制动期间需要进行肩关节周围肌肉的等长收缩锻炼等,以防止肌肉萎缩。
2.手术治疗
适应证:对于骨折移位明显,如骨折块移位超过1cm,或合并肩关节脱位、肩袖损伤等情况的患者,需要考虑手术治疗。不同年龄患者手术风险和预后不同,老年人手术耐受性相对较差,但如果骨折移位明显影响肩关节功能,也需要权衡利弊后考虑手术。生活方式活跃的患者,为了更好恢复肩关节功能,可能更倾向于手术治疗。有严重基础疾病无法耐受长时间手术的患者可能不适合手术。
方法:常用的手术方法有切开复位内固定等,通过手术恢复骨折块的解剖位置,促进骨折愈合和肩关节功能恢复。
三、康复治疗
1.早期康复(制动期间)
进行手指、手腕的主动活动,促进血液循环,防止肌肉萎缩和关节僵硬。不同年龄患者早期康复的强度和方式需要调整,儿童早期康复主要以简单的手指、手腕活动为主,避免过度劳累。生活方式不同的患者,若平时活动量较大,早期康复需要逐步增加活动度。有相关病史的患者,若有心血管疾病等,活动需要谨慎。
进行肩关节周围肌肉的等长收缩锻炼,如肩部肌肉的收紧和放松练习。
2.中期康复(去除制动后)
逐步增加肩关节的活动范围,可在康复治疗师指导下进行肩关节的前屈、后伸、外展等被动活动,然后逐渐过渡到主动活动。不同年龄患者活动范围增加的速度不同,老年人肩关节活动范围增加相对较慢。生活方式方面,若患者希望尽快恢复到受伤前的生活方式,康复训练需要更积极。有基础疾病的患者,康复训练需要根据基础疾病情况调整强度。
进行肩关节力量训练,如使用弹力带进行肩关节外展、内收等方向的抗阻训练。
3.后期康复(骨折愈合后)
进一步加强肩关节的活动度和力量训练,进行日常生活活动能力的训练,如穿衣、梳头、洗脸等动作的练习,使肩关节功能恢复到接近正常水平。不同年龄患者后期康复的目标不同,儿童可能需要恢复到正常的生长发育后的肩关节功能,老年人则以满足日常生活需求为主。生活方式不同的患者,康复目标也会因职业等因素有所差异。
四、预后及注意事项
1.预后
一般来说,经过规范治疗和康复,大多数肱骨大结节骨折患者预后较好,肩关节功能可得到较好恢复。但不同年龄、损伤程度等因素会影响预后,儿童预后相对较好,因为骨骼塑形能力强;老年人可能会残留一定程度的肩关节活动受限。生活方式对预后也有影响,从事重体力劳动或需要肩关节高强度活动的患者,可能恢复后仍会有一定程度的功能受限。
2.注意事项
定期复查:治疗后需要按照医生要求定期复查X线等,了解骨折愈合情况。不同年龄患者复查间隔可能不同,儿童生长快,复查间隔相对短一些。
遵循康复计划:严格按照康复治疗师制定的康复计划进行康复训练,避免自行增加或减少训练强度,否则可能影响骨折愈合和肩关节功能恢复。特殊人群如老年人,在康复过程中要注意避免摔倒等意外情况,因为老年人平衡能力相对较差,摔倒可能导致再次损伤。