大面积脑梗死指梗死面积超同侧半球1/3以上，病因有血管病变（动脉粥样硬化、心源性栓塞、小血管病变）和血流动力学异常；临床表现有意识障碍、颅内压增高、神经系统局灶症状；影像学检查头颅CT发病早期可初步判断，头颅MRI更敏感；治疗包括一般治疗、溶栓、神经保护、降颅压、外科治疗；预后差，病死率和致残率高，与梗死面积、治疗及时等有关，年轻患者相对有恢复潜力，老年患者预后更差。
一、定义
大面积脑梗死是指因颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮质支完全性卒中，导致相应的脑组织发生严重缺血性坏死，通常累及大脑半球的大部分区域。一般来说，梗死面积超过同侧半球的1/3以上可视为大面积脑梗死。
二、病因
1.血管病变
动脉粥样硬化：是最常见的病因，动脉粥样硬化导致血管内膜增厚、管腔狭窄，进而引起脑供血不足，当血管完全闭塞时就会引发大面积脑梗死。例如，颈内动脉或大脑中动脉的粥样硬化斑块形成，逐渐堵塞血管。
心源性栓塞：如心房颤动时，心房内形成的血栓脱落，随血液循环进入脑血管，堵塞脑动脉导致大面积脑梗死。老年人心房颤动发生率相对较高，是心源性栓塞导致大面积脑梗死的高危人群。
小血管病变：虽主要引起腔隙性脑梗死，但严重的小血管病变也可能导致大面积的脑梗死区域，如烟雾病患者，其颅内动脉逐渐狭窄或闭塞，可引发大面积脑梗死，该病在儿童和青少年中也可发病。
2.血流动力学异常：当患者存在严重的低血压，如急性心肌梗死、大量失血等情况导致心输出量骤减，或严重的脑动脉狭窄基础上出现血压大幅下降，都可能使脑灌注不足，引发大面积脑梗死。老年人由于血管调节功能相对较差，更容易在低血压时发生大面积脑梗死。
三、临床表现
1.意识障碍：患者可出现不同程度的意识障碍，如嗜睡、昏睡甚至昏迷。这是因为大面积脑梗死导致大脑广泛的脑组织受损，影响了大脑的觉醒功能。在老年患者中，由于基础健康状况相对较差，意识障碍可能更为常见且程度较重。
2.颅内压增高：表现为头痛、呕吐、视神经乳头水肿等。颅内压增高是由于梗死区域脑组织水肿，体积增大，导致颅内压力升高。儿童患大面积脑梗死时，由于颅骨骨缝未完全闭合，颅内压增高的表现可能不如成人典型，但也需密切关注。
3.神经系统局灶症状：可出现偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲等“三偏”综合征，还可能有言语障碍、共济失调等。不同大脑半球受累表现不同，如左侧大脑半球梗死常出现言语功能障碍，右侧大脑半球梗死易出现空间定向障碍等。
四、影像学表现
1.头颅CT：发病早期可能仅表现为局部脑组织密度轻度减低，随着病情进展，24-48小时后可清晰显示低密度梗死灶，能初步判断梗死的部位、范围等。对于儿童大面积脑梗死，头颅CT也是常用的检查方法，但需注意辐射剂量的合理控制。
2.头颅MRI：对脑梗死的诊断敏感性高于CT，发病数小时内即可发现脑梗死灶，表现为T1加权像低信号、T2加权像高信号。弥散加权成像（DWI）可更早发现超急性期脑梗死，对于早期诊断和治疗决策具有重要意义。
五、治疗原则
1.一般治疗：包括维持生命体征，如监测血压、呼吸、体温等，保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧、机械通气等。对于有吞咽困难的患者，需早期放置鼻胃管，保证营养供给。老年人由于各器官功能衰退，在一般治疗中更需密切监测各项生命体征，及时调整治疗方案。
2.溶栓治疗：若符合溶栓适应证，可考虑溶栓治疗，但大面积脑梗死患者溶栓风险相对较高，需严格把握适应证和禁忌证。
3.神经保护治疗：可使用一些神经保护药物，如依达拉奉等，减轻脑缺血再灌注损伤。
4.降颅压治疗：对于颅内压增高的患者，可使用甘露醇等药物降低颅内压，但需注意药物对肾功能等的影响，尤其是老年患者肾功能相对较弱，更要谨慎使用并密切监测。
5.外科治疗：如去骨瓣减压术等，适用于大面积脑梗死导致严重颅内压增高、有脑疝形成趋势的患者。
六、预后
大面积脑梗死的预后通常较差，患者病死率和致残率较高。预后与梗死面积大小、治疗是否及时等因素有关。年轻患者相对来说可能有一定的恢复潜力，但也往往会遗留不同程度的神经功能缺损；老年患者由于基础疾病多，预后更差，生活自理能力明显下降的比例较高。
