肠穿孔是肠道管壁全层破损致肠腔内容物漏至腹腔的外科急重症，常见病因有疾病（溃疡、肿瘤、感染）、外伤、医源性因素；临床表现为突发剧烈腹痛、恶心呕吐、感染中毒症状及腹部压痛反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱消失；诊断靠腹部X线、CT、腹腔穿刺、内镜检查；治疗分手术（多数急诊修补清理腹腔）和非手术（病情轻局限时禁食减压、用抗生素、维持水电解质平衡，需密切观察病情变化）。
一、定义
肠穿孔是指肠道管壁全层破损，致使肠腔内容物漏至腹腔内的一种外科急重症。肠道涵盖小肠、大肠等部位，任何原因引发肠道完整性被破坏，都可能出现肠穿孔情况。
二、常见病因
（一）疾病因素
1.溃疡病变：
消化性溃疡，尤其是十二指肠溃疡，若病情严重，溃疡不断加深，可穿透肠壁引发穿孔。例如，长期患有十二指肠溃疡且未得到有效控制的患者，溃疡逐渐侵蚀肠壁肌层、浆膜层，最终导致肠穿孔。
克罗恩病，这是一种慢性炎性肉芽肿性疾病，病变可累及肠道全层，使肠壁增厚、狭窄，进而可能发生穿孔。多见于青少年及年轻成人，患者往往有腹痛、腹泻、体重下降等表现，病情反复发作易导致肠穿孔。
2.肠道肿瘤：
肠道恶性肿瘤，随着肿瘤不断生长，瘤体中心缺血坏死，可发生溃破穿孔。比如结肠癌，肿瘤增大占据肠腔，局部血供不足，肿瘤组织坏死脱落，肠壁破损穿孔。
肠道良性肿瘤较大时也可能压迫肠壁，导致缺血坏死穿孔，不过相对恶性肿瘤而言概率较低。
3.感染性疾病：
伤寒杆菌感染引起的伤寒病，其病理特征性改变是肠道淋巴组织的增生、坏死，严重时可导致肠穿孔。儿童及青少年相对更易患伤寒，若伤寒患者病情控制不佳，就有出现肠穿孔的风险。
肠道结核，结核分枝杆菌感染肠道后，引起肠壁组织破坏，也可导致肠穿孔，多见于有结核病史或与结核患者密切接触者。
（二）外伤因素
腹部受到暴力撞击、刺伤等外伤时，可能直接导致肠穿孔。例如车祸导致的腹部外伤，外力作用于腹部，使肠道受到挤压或穿刺，引发肠穿孔。儿童在玩耍时若腹部受到意外撞击，也可能出现这种情况。
（三）医源性因素
在肠道相关手术过程中，如肠吻合术操作不当，吻合口愈合不良可导致穿孔；内镜检查时，如结肠镜检查操作粗暴，可能造成肠穿孔，尤其是本身肠道存在病变（如肠道狭窄）的患者，更易发生医源性肠穿孔。
三、临床表现
（一）症状
1.腹痛：突发剧烈腹痛是肠穿孔的典型表现。疼痛起始于穿孔部位，随后迅速扩散至全腹。例如胃十二指肠溃疡穿孔时，患者常突感上腹部刀割样剧痛，之后疼痛迅速波及全腹；肠道肿瘤穿孔引发的腹痛，疼痛程度因肿瘤性质、穿孔快慢等因素有所不同，但也是突然发生且进行性加重。儿童由于表述能力有限，可能表现为突然的哭闹不安，且难以安抚。
2.恶心、呕吐：患者多伴有恶心、呕吐症状。起初可能是胃内容物，随着病情发展，由于腹膜炎刺激胃肠道，呕吐物可能变为黄绿色胆汁样物，甚至为粪样物，这是因为肠道内容物漏入腹腔刺激胃肠道所致。
3.感染中毒症状：病情进展后，患者可出现发热、寒战等感染中毒表现。体温可升高至38℃以上，这是由于腹腔内感染引起。严重时可出现感染性休克，表现为血压下降、心率加快、精神萎靡等。老年人由于机体抵抗力相对较弱，发生肠穿孔后感染中毒症状可能更不典型，但病情进展往往较快，需要密切关注。
（二）体征
1.腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张：这是腹膜炎的典型体征。全腹有明显压痛，反跳痛（即按压腹部后突然松手时疼痛加剧）和腹肌紧张（腹部肌肉僵硬），儿童由于腹部肌肉相对薄弱，腹肌紧张程度可能不如成人明显，但压痛和反跳痛往往存在。
2.肠鸣音减弱或消失：由于腹腔内炎症刺激，肠道蠕动减弱，肠鸣音可减弱或消失。
四、诊断方法
（一）影像学检查
1.腹部X线检查：
对于气腹的诊断有重要价值，约80%的肠穿孔患者可在腹部X线平片上看到膈下游离气体。但儿童患者由于气体量可能相对较少，X线检查有时可能难以发现少量气腹。
2.腹部CT检查：
能更清晰地显示肠道穿孔部位、腹腔内积液情况以及周围组织的炎症反应等。可以发现肠道管壁的破损、腹腔内的脓肿等情况，对于诊断不典型的肠穿孔具有重要意义。尤其是对于肥胖患者或肠道位置较深的情况，CT检查更具优势。
（二）腹腔穿刺
若穿刺抽出脓性液体或含有消化液、粪臭味液体，高度提示肠穿孔。通过穿刺液的性状可以辅助诊断肠穿孔，并初步判断腹腔内感染的情况。在儿童进行腹腔穿刺时，要严格遵循操作规范，避免损伤重要脏器。
（三）内镜检查
对于怀疑肠道疾病导致的肠穿孔，可考虑进行内镜检查，如结肠镜或小肠镜检查，能直接观察肠道病变情况，明确是否存在肠道肿瘤、溃疡等病变导致的穿孔，但在肠穿孔急性期，内镜检查需谨慎，以免加重腹腔污染。
五、治疗原则
（一）手术治疗
一旦确诊肠穿孔，多数情况需要急诊手术治疗。手术的目的是修补穿孔部位，清理腹腔内的污染物。例如，对于溃疡穿孔引起的肠穿孔，进行穿孔修补术；对于肠道肿瘤穿孔，可能需要进行肿瘤切除、肠段吻合术等。儿童患者由于身体各器官功能发育尚未完全成熟，手术操作需要更加精细，要充分考虑儿童的生理特点，选择合适的手术方式和操作技巧。
（二）非手术治疗
对于病情较轻、穿孔较小且腹膜炎局限的患者，在严密观察下可尝试非手术治疗。包括禁食、胃肠减压，以减少肠道内容物继续漏出；应用广谱抗生素控制感染，根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素使用；维持水电解质平衡等支持治疗。但非手术治疗过程中需要密切监测患者病情变化，若病情无改善或加重，需及时改为手术治疗。老年人由于机体代偿能力较差，非手术治疗风险相对较高，更要谨慎评估并密切观察。
