脑蛛网膜下腔出血是脑底部或脑表面血管破裂致血液流入蛛网膜下腔的临床综合征，常见病因有颅内动脉瘤、脑血管畸形等，有头痛、意识障碍等表现，可通过头颅CT等检查诊断，治疗包括一般治疗、降颅压、防再出血、防脑血管痉挛及手术等，预后与多种因素有关，患者康复期要注意相关事项，家属需给予支持。
一、定义与基本概念
脑蛛网膜下腔出血是指脑底部或脑表面的血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。正常情况下，蛛网膜下腔有少量脑脊液，当血管破裂出血后，血液积聚在蛛网膜下腔。
二、常见病因
1.颅内动脉瘤：是最常见的病因，约占50%-85%。颅内动脉瘤好发于脑底动脉环及其主要分支的分叉处，由于局部血管壁结构异常，在血流冲击等因素下逐渐膨出形成动脉瘤，当动脉瘤破裂时就会导致蛛网膜下腔出血。例如，先天性因素可能导致血管壁发育缺陷，后天的高血压、动脉硬化等因素会加重动脉瘤的破裂风险。
2.脑血管畸形：特别是动静脉畸形（AVM），多见于青少年。畸形的血管团中血管壁薄弱，容易破裂出血进入蛛网膜下腔。
3.高血压动脉硬化：长期高血压使脑内小动脉硬化，形成微动脉瘤，微动脉瘤破裂可引起蛛网膜下腔出血。
4.其他：如血液系统疾病（白血病、再生障碍性贫血等）、脑底异常血管网病（Moyamoya病）、抗凝治疗的并发症等也可能引发脑蛛网膜下腔出血，但相对少见。
三、临床表现
1.症状
头痛：是最常见的首发症状，常为突然发生的剧烈头痛，可如“炸裂样”，患者往往难以忍受，可伴有恶心、呕吐等症状。这是因为血液刺激脑膜及神经所致。
意识障碍：可出现不同程度的意识障碍，轻者可表现为嗜睡，重者可昏迷。意识障碍的程度与出血量、出血部位等有关。例如，大量出血时患者很快陷入昏迷。
脑膜刺激征：发病后数小时即可出现颈项强直、克氏征、布氏征阳性等脑膜刺激征表现，这是由于血液刺激脑膜引起的。
其他症状：部分患者可能出现癫痫发作、精神症状等。另外，少数患者尤其是后交通动脉瘤破裂的患者可出现一侧动眼神经麻痹。
2.体征：除上述脑膜刺激征外，根据不同的病因和病情，可能还会有相应的体征，如脑血管畸形患者可能在脑部听诊闻及血管杂音等。
四、诊断方法
1.影像学检查
头颅CT：是诊断脑蛛网膜下腔出血的首选方法，发病初期头颅CT可见脑沟、脑池等蛛网膜下腔高密度影，有助于快速诊断。例如，在发病后24-48小时内，头颅CT的阳性率可达90%以上。
头颅MRI：发病数天后，头颅MRI检查对于发现较小的动脉瘤、脑血管畸形等可能更有优势，尤其是对于亚急性期的蛛网膜下腔出血，MRI可以更清晰地显示病变情况。
脑血管造影（DSA）：是诊断颅内动脉瘤和脑血管畸形的“金标准”。通过DSA可以明确出血的病因，了解动脉瘤的位置、大小、形态以及脑血管畸形的具体情况等，为后续治疗提供重要依据。
2.腰椎穿刺：如果头颅CT未发现明显高密度影，但临床高度怀疑蛛网膜下腔出血时，可进行腰椎穿刺。腰椎穿刺可见脑脊液呈均匀血性，这是蛛网膜下腔出血的特异性表现，但腰椎穿刺有一定风险，如诱发脑疝等，需严格掌握适应证。
五、治疗原则
1.一般治疗
卧床休息：患者需绝对卧床休息4-6周，避免情绪激动、用力排便等可导致血压升高的因素，以减少再出血的风险。
维持生命体征：密切监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸、体温等。维持水电解质平衡，对于有头痛、烦躁等症状的患者，可适当给予镇静、止痛药物，但要注意药物对呼吸等的影响。
2.降颅压治疗：蛛网膜下腔出血后可引起脑水肿，导致颅内压升高，可使用甘露醇等脱水剂降低颅内压，减轻脑水肿。
3.防止再出血
调控血压：适当控制血压，避免血压过高导致再出血，但也需注意避免血压过低影响脑灌注。一般将血压控制在略低于发病前的水平。
应用抗纤维蛋白溶解剂：如氨基己酸等，可抑制纤维蛋白溶解酶原的形成，防止动脉瘤周围的血块溶解引起再出血，但有增加脑血管痉挛的风险，需谨慎使用。
4.防治脑血管痉挛
早期使用钙通道阻滞剂：如尼莫地平，可选择性地作用于脑血管平滑肌，扩张脑血管，预防和治疗脑血管痉挛。
维持血容量和血压：通过适当补液等措施维持正常血容量和血压，避免因血容量不足导致脑血管痉挛加重。
5.手术治疗
动脉瘤夹闭术：对于颅内动脉瘤导致的蛛网膜下腔出血，若患者情况允许，可考虑进行动脉瘤夹闭术，直接夹闭动脉瘤，防止再出血。
血管内介入治疗：对于适合的动脉瘤患者，还可采用血管内介入栓塞治疗，通过导管将栓塞材料送入动脉瘤内，使其闭塞，达到治疗目的。对于脑血管畸形，也可根据具体情况选择手术切除或血管内介入治疗等。
六、预后及注意事项
1.预后
脑蛛网膜下腔出血的预后与多种因素有关，如出血的病因、出血量、患者的年龄、意识状态等。一般来说，动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血如果能及时进行有效的治疗，部分患者可恢复良好，但再出血的风险较高；而脑血管畸形引起的出血，经治疗后预后也因个体情况而异。总体来说，约10%-15%的患者在发病后24小时内死亡，约25%的患者死于急性期，存活者中约有一半会遗留不同程度的神经功能缺损。
2.注意事项
对于患者：康复期要注意定期复查，遵循医生的康复指导进行康复训练，如肢体功能训练、语言训练等。同时要保持良好的生活习惯，控制血压、血糖、血脂等，避免吸烟、酗酒等不良生活方式。
对于家属：要给予患者关心和支持，帮助患者树立康复的信心，督促患者按时服药、定期复查等。特殊人群如老年人，由于身体机能衰退，恢复相对较慢，更需要精心护理，注意预防肺部感染、压疮等并发症；儿童患者则需要特别关注其神经系统发育情况，康复过程中要遵循儿科安全护理原则，避免不适当的刺激和操作。
