休克是机体受强烈致病因素侵袭后，因有效循环血量锐减等致全身微循环功能不良及生命重要器官严重障碍的综合征，分为低血容量性、感染性、心源性、过敏性、神经源性休克，病理生理机制有微循环变化、代谢变化及重要器官功能障碍，临床表现有一般表现及不同类型特点，诊断需依据病史、临床表现、实验室及血流动力学监测，治疗包括一般治疗、病因治疗、纠正病理生理紊乱及处理多器官功能障碍，不同人群有不同表现和处理特点，需综合多方面因素救治以改善预后。
一、分类
1.低血容量性休克：多因大量出血或体液丢失，或液体积存于第三间隙，导致有效循环血量减少引起。如外伤致大血管破裂出血、严重腹泻或呕吐引起大量体液丢失等。
2.感染性休克：由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征伴休克，常见于重症肺炎、腹腔感染等严重感染性疾病。
3.心源性休克：由于心脏功能极度减退，导致心输出量显著减少并引起严重的急性周围循环衰竭的一组综合征，常见于大面积心肌梗死、严重心律失常等。
4.过敏性休克：是人体对某些药物或生物制品等过敏原发生的Ⅰ型变态反应，导致全身小血管扩张和毛细血管通透性增加，引起有效循环血量骤减。例如青霉素过敏等情况可引发。
5.神经源性休克：常由外伤、剧痛、脊髓损伤或麻醉意外等引起，因神经调节功能障碍，血管张力丧失，使血管扩张，有效循环血量相对不足。
二、病理生理机制
1.微循环变化
缺血缺氧期（休克早期）：机体通过神经-体液调节，使交感-肾上腺髓质系统强烈兴奋，儿茶酚胺大量释放，外周小血管包括微动脉、后微动脉和毛细血管前括约肌强烈收缩，动-静脉短路开放，以保证心、脑等重要器官的血液供应。此期若能及时纠正，休克可较快得到逆转。
淤血缺氧期（休克中期）：随着微循环持续缺血缺氧，局部代谢产物积聚，组胺等血管活性物质释放，毛细血管前括约肌舒张，而微静脉端仍持续收缩，导致毛细血管后阻力大于前阻力，大量血液淤滞于毛细血管网内，血浆外渗，血液浓缩，有效循环血量进一步减少，组织灌流更加不足，细胞处于严重缺氧和营养缺乏状态。
弥散性血管内凝血期（休克晚期）：在休克晚期，由于微循环淤血加重，血液浓缩，凝血因子被激活，血液处于高凝状态，可在微循环内形成微血栓，甚至发生弥散性血管内凝血（DIC）。DIC形成后，会进一步加重组织缺血缺氧和器官功能障碍，可导致多器官功能衰竭。
2.代谢变化
能量代谢障碍：细胞缺氧，线粒体呼吸功能障碍，ATP生成显著减少，机体能量供应不足，导致钠-钾泵功能障碍，细胞内钠水潴留，细胞水肿。
酸碱平衡失调：无氧代谢增强，乳酸生成增多，可出现代谢性酸中毒。同时，休克时肺换气功能障碍等也可导致呼吸性酸中毒或混合性酸碱平衡失调。
3.重要器官功能障碍
肾脏：肾灌注减少，可引起急性肾衰竭，出现少尿或无尿等表现。
肺脏：可发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS），表现为进行性呼吸困难、发绀等。
心脏：严重时可导致心肌损害，心功能进一步恶化。
脑：脑灌注不足可引起神志改变，如烦躁、昏迷等。
三、临床表现
1.一般表现：患者可出现面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、尿量减少等。
2.不同类型休克的特点
低血容量性休克：有大量失血或体液丢失的诱因，如外伤出血、严重腹泻等，可伴有口渴等表现。
感染性休克：有感染灶，常伴有高热或体温不升、寒战等感染中毒表现。
心源性休克：有心脏病史，表现为呼吸困难、心悸等心脏功能不全的症状。
过敏性休克：有明确过敏原接触史，可迅速出现皮肤瘙痒、红斑、呼吸困难、喉头水肿等表现。
神经源性休克：有外伤、脊髓损伤等相关病史，可出现血压下降、心率减慢等表现。
四、诊断与监测
1.诊断
病史：详细询问患者的发病诱因、既往病史等。
临床表现：根据上述的一般表现和不同类型休克的特点进行初步判断。
实验室检查：包括血常规、血生化（如电解质、肝肾功能等）、凝血功能、动脉血气分析等，以评估患者的一般状况、器官功能及内环境等情况。
血流动力学监测：如中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP）、心输出量（CO）等监测，有助于判断休克的类型和严重程度。
2.监测
生命体征监测：包括心率、血压、呼吸、体温等的持续监测，及时发现生命体征的变化。
尿量监测：尿量是反映肾灌注的重要指标，一般要求尿量维持在0.5-1ml/（kg·h）以上。
神志监测：通过观察患者的神志状态，判断脑灌注情况。
五、治疗原则
1.一般治疗：患者应采取平卧位或头和躯干抬高20°-30°、下肢抬高15°-20°的体位，以增加回心血量。保持呼吸道通畅，必要时进行气管插管或切开，给予吸氧等。
2.病因治疗：针对不同类型的休克进行相应的病因治疗。如低血容量性休克应积极止血、补充血容量；感染性休克应选用敏感抗生素控制感染等。
3.纠正休克引起的病理生理紊乱
补充血容量：是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键。根据休克的类型和程度，选择合适的液体进行补液，如晶体液、胶体液等。
血管活性药物的应用：在补充血容量的基础上，可根据患者的血流动力学情况选用血管活性药物，如去甲肾上腺素、多巴胺等，以调节血管张力，改善组织灌注。
纠正酸碱平衡失调：根据血气分析结果，合理纠正酸中毒，一般在补充血容量和改善微循环后，轻度酸中毒可自行纠正，严重酸中毒可使用碱性药物如碳酸氢钠等。
处理多器官功能障碍：对于出现多器官功能障碍的患者，应采取相应的支持治疗措施，如呼吸支持、肾脏替代治疗等。
不同年龄、性别、生活方式和病史的人群发生休克时可能有不同的表现和处理特点。例如，儿童发生休克时病情变化较快，需要更密切的监测和及时的处理；女性在一些特殊生理期可能因失血等原因更易发生低血容量性休克等。在治疗过程中，要充分考虑这些因素，以确保患者得到恰当的救治。对于有基础疾病的患者，如心脏病患者发生心源性休克，需要在治疗休克的同时兼顾其基础心脏病的治疗等。总之，休克的诊断和治疗需要综合考虑多方面因素，遵循循证医学原则，以最大程度改善患者预后。
