急性心肌梗死分为ST段抬高型和非ST段抬高型，ST段抬高型有ST段抬高、病理性Q波、T波改变等特征性改变及超急性期、急性期、亚急性期、陈旧期的动态改变；非ST段抬高型有ST段压低、T波改变（可出现冠状T波）、无病理性Q波等表现，不同人群发生时心电图表现有差异，需结合临床综合判断。
一、ST段抬高型急性心肌梗死的心电图表现
（一）特征性改变
1.ST段抬高：面向梗死区的导联出现ST段弓背向上型抬高，在背向梗死区的导联则ST段压低。例如，前壁心肌梗死时，V3-V5导联等可出现ST段明显抬高。这是因为心肌梗死区域心肌细胞受损，细胞膜对离子的通透性改变，导致心肌复极异常，使得ST段抬高。
2.病理性Q波：在面向透壁心肌坏死的导联上出现宽而深的Q波（Q波时间≥0.04s，振幅≥同导联R波的1/4）。这是由于心肌坏死区域失去了电活动，其周围心肌的除极向量不再受到坏死心肌的抵消，从而形成病理性Q波。
3.T波改变：早期可出现高大的T波（高尖T波），随后T波倒置并逐渐加深。T波改变是心肌缺血、损伤的早期表现，随着心肌梗死的发展，T波的变化反映了心肌损伤程度的演变。
（二）动态性改变
1.超急性期：发病数分钟内，首先出现高耸T波，随后ST段斜型抬高，与高耸T波相连，此时尚未出现病理性Q波。此阶段若能及时干预，可能阻止心肌梗死的进一步发展。
2.急性期：数小时后，ST段呈弓背向上抬高，抬高显著者可形成单向曲线，随后数小时至2日内出现病理性Q波，同时R波振幅降低。ST段抬高持续数天至两周左右逐渐回到基线水平。
3.亚急性期：数周至数月后，ST段回到基线水平，T波由倒置逐渐变浅，病理性Q波持续存在。
4.陈旧期：数个月之后，ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，留下病理性Q波。
二、非ST段抬高型急性心肌梗死的心电图表现
（一）ST段压低
面向缺血区的导联出现ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV，aVR导联（有时还有V1导联）ST段抬高。这是因为非ST段抬高型心肌梗死主要是心内膜下心肌缺血坏死，导致复极顺序改变，出现ST段压低。
（二）T波改变
可出现T波倒置，倒置的T波较深、对称，称为“冠状T波”，这种T波改变是心肌缺血的重要表现之一。T波倒置的深度和持续时间与心肌缺血损伤的程度相关。
（三）无病理性Q波
与ST段抬高型心肌梗死不同，非ST段抬高型心肌梗死一般不出现病理性Q波，但有ST段和T波的动态演变过程。在发病初期，心电图可能仅有ST-T改变，数小时至数日内可出现T波的动态变化，如由低平变为倒置等，但病理性Q波出现较晚或不出现。
不同年龄、性别、生活方式和病史的人群发生急性心肌梗死时，心电图表现可能有一定差异。例如，老年患者的心电图改变可能不典型，ST段抬高的幅度可能不如年轻患者明显；女性患者的心电图表现有时也可能与男性有所不同。有冠心病病史的患者发生急性心肌梗死时，其心电图的动态演变可能有其自身特点。生活方式不健康，如长期吸烟、高脂饮食、缺乏运动的人群，发生急性心肌梗死时心电图表现遵循上述一般规律，但更应重视早期识别和干预，因为这类人群的发病风险更高。对于特殊人群，如孕妇发生急性心肌梗死，心电图诊断同样需要依据上述ST-T改变等特征，但在解读时要考虑到孕妇的生理变化对心电图的可能影响，需结合临床症状综合判断。
