肺部微小结节灶良恶性判断涉及影像学特征、患者相关因素及进一步检查手段。影像学特征包括结节大小、形态、密度，如直径＜5mm良性可能大，形态不规则等恶性概率高，实性微小结节良性可能性大；患者相关因素有年龄、吸烟史、既往病史，年轻、无吸烟史、无恶性家族史等良性概率相对高；进一步检查手段有CT随访观察动态变化、PET-CT检测代谢活性、组织活检（金标准但有创）。
结节大小：一般来说，结节直径小于5mm的微小结节，良性的可能性相对较大。多项研究表明，随着结节增大，恶性的概率有一定上升趋势，但这不是绝对的判断标准。例如，一些回顾性研究发现，直径＜5mm的肺部微小结节恶性率可能低于1%，而直径在5-10mm的结节恶性率会有所升高，但仍以良性居多。
结节形态：形态不规则、有分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征等的微小结节，恶性的可能性较高。分叶征是指结节边缘呈凹凸不平的分叶状，这是肿瘤细胞浸润生长的表现；毛刺征则是结节边缘有细短的毛刺样改变，提示肿瘤向周围组织浸润。研究显示，具有分叶征、毛刺征等恶性形态学表现的微小结节，恶性概率相对较高。
结节密度：实性微小结节相对部分实性微小结节良性可能性大一些。部分实性结节中，实性成分越多，恶性的概率越高。这是因为部分实性结节往往包含肿瘤组织和磨玻璃样成分，实性成分的存在提示可能有肿瘤细胞的增殖。
患者相关因素
年龄：年轻患者（尤其是＜40岁）肺部微小结节良性的概率相对较高，而年龄较大（≥65岁）的患者，即使是微小结节，也需要更加谨慎评估恶性可能。有研究统计，老年人群中肺部微小结节恶性概率较年轻人群有所升高。
吸烟史：长期吸烟（吸烟指数＞400年支，即每天吸烟支数×吸烟年数＞400）的患者，肺部微小结节恶性的风险增加。吸烟产生的有害物质会损伤肺部细胞，增加细胞恶变的概率。
既往病史：有肺部恶性肿瘤家族史的患者，肺部微小结节恶性的可能性相对增加。此外，有肺结核病史的患者，在结核治愈后，肺部可能遗留结节，需要与恶性结节鉴别，但一般来说，结核相关结节通过病史等综合评估后可辅助判断良恶性。
进一步检查手段
CT随访：对于怀疑为良性的微小结节，可以定期进行胸部CT随访观察。如果结节在随访过程中大小、形态等没有明显变化，良性的可能性较大；如果结节在随访中逐渐增大、形态发生改变，则恶性的可能性增加。一般建议在3-6个月、1年、2年等不同时间点进行CT复查，观察结节的动态变化。
PET-CT检查：正电子发射断层显像-计算机断层扫描（PET-CT）可以通过检测结节的代谢活性来判断良恶性。恶性结节通常代谢活跃，表现为高代谢灶，而良性结节代谢相对较低。但PET-CT也有一定的局限性，例如炎症性结节等也可能出现假阳性结果。
组织活检：对于高度怀疑恶性的微小结节，可以考虑进行组织活检，如经皮肺穿刺活检、支气管镜活检等。组织活检是判断结节良恶性的金标准，但属于有创检查，有一定的并发症风险，如气胸、出血等。在进行组织活检前需要充分评估患者的身体状况和结节的位置等因素。
