甲状腺结节4级在TI-RADS分类中细分为4a、4b、4c三个亚类，各有不同影像学特征和相关人群因素，4级结节通常需进一步穿刺活检明确性质，不同情况人群后续处理方案不同。
4a级：
影像学特征：恶性风险约为2%-10%。超声表现为实性为主结节，边界可能欠清，形态轻度不规则，微钙化可能存在但不明显等情况。例如结节内有少量点状强回声，结节纵横比接近1等。
相关人群因素：对于年轻女性，若有甲状腺结节家族史，相对更需密切关注；而老年男性，即使结节属于4a级，也需要谨慎对待，因为随着年龄增长，恶性可能性相对略有升高。生活方式方面，长期高碘饮食的人群，其甲状腺结节4a级的恶性风险可能会较正常碘摄入人群有一定变化，需要综合评估。
4b级：
影像学特征：恶性风险约为10%-50%。超声下结节实性成分更多，边界不清更明显，形态不规则较显著，微钙化相对更常见，可能有丰富的血流信号等。比如结节边界模糊，纵横比大于1，且可见多个微钙化点。
相关人群因素：有甲状腺癌既往病史的人群，若再次出现甲状腺结节4b级，需要高度警惕复发或新发恶性病变的可能；长期暴露于放射性环境中的人群，如核泄漏周边地区居民，此级别的甲状腺结节恶性风险相对更高。在生活方式上，长期精神压力过大的人群，甲状腺结节4b级的进一步发展为恶性的概率可能会受心理因素影响而增加。
4c级：
影像学特征：恶性风险约为50%-90%。超声表现为实性结节，边界极不清，形态高度不规则，微钙化明显，血流信号非常丰富等。例如结节呈明显的不规则形，边界模糊不清，内部大量微钙化，且结节周边及内部血流信号丰富。
相关人群因素：有明确甲状腺癌家族遗传倾向的人群，如家族中有多个成员患甲状腺癌且遗传基因有相关突变的情况，此级别的甲状腺结节恶性可能性极大；既往有头颈部放射治疗史的人群，如因良性疾病接受过颈部放疗的患者，出现4c级甲状腺结节时，恶性概率显著升高。生活方式中，长期吸烟的人群，其甲状腺结节4c级发展为恶性肿瘤的风险会比不吸烟人群高，因为烟草中的有害物质可能影响甲状腺组织的细胞功能。
当甲状腺结节被判定为4级时，通常需要进一步进行穿刺活检等明确结节性质的检查。对于不同年龄段、不同生活方式及病史的人群，后续的处理方案可能会有所不同，比如年轻且身体状况较好的患者可能更倾向于积极的活检及后续治疗评估，而老年体弱合并多种基础疾病的患者则需要综合评估治疗的风险与收益。
