食管癌最先扩散到的部位因个体差异和肿瘤生物学行为不同而有所不同，常见的首先扩散到食管壁内组织以及区域淋巴结等局部结构，其扩散转移途径包括直接浸润（食管壁内扩散、侵犯周围组织）和淋巴转移（区域淋巴结转移），血行转移相对较晚。
一、直接浸润
食管壁内扩散：食管癌具有向食管壁内扩散的特点，癌细胞可以沿着食管壁的黏膜下层、肌层等向周围浸润生长，向上可累及食管上段，向下可侵犯食管下段，逐渐累及食管的全层结构。例如，当食管癌细胞在黏膜下层扩散时，会向周围的食管组织蔓延，破坏食管的正常结构和功能。这种直接浸润在早期就可能发生，随着肿瘤的进展，浸润范围会逐渐扩大。
侵犯周围组织：肿瘤向食管外浸润时，首先容易侵犯的是食管周围的组织，如气管、支气管、主动脉等。如果肿瘤侵犯气管，可能会导致食管-气管瘘等并发症；侵犯主动脉时则会带来严重的出血风险等。对于不同年龄、性别、生活方式的人群，其食管周围组织的解剖结构和耐受性等存在差异，例如长期吸烟饮酒的患者，食管周围组织可能存在一定程度的损伤和耐受性改变，使得肿瘤更容易侵犯周围组织。
二、淋巴转移
区域淋巴结转移：食管癌的淋巴转移较为常见，首先转移到的是食管旁淋巴结。食管有丰富的淋巴管网，癌细胞可以通过淋巴回流转移到食管旁的淋巴结，如食管上段癌可转移至锁骨上淋巴结等区域淋巴结。不同年龄的患者，其淋巴系统的功能状态不同，一般来说，年轻患者的淋巴系统功能相对较好，但食管癌的淋巴转移并不完全受年龄单一因素影响，而是与肿瘤的分化程度、生长速度等密切相关。对于有不良生活方式（如长期进食过热、过烫食物等）的患者，可能会增加食管黏膜的损伤，进而影响淋巴引流，使得肿瘤细胞更容易通过淋巴途径转移，而女性和男性在淋巴转移方面并没有绝对的性别差异，但在治疗和预后等方面可能因生理差异有一定不同。
血行转移相对发生较晚，但一旦发生也会累及全身多个部位，不过这不是食管癌最先扩散到的部位。总之，食管癌最先扩散到的部位主要是食管壁内组织以及区域淋巴结等局部结构，在临床诊断和治疗中需要综合考虑患者的多种因素来制定个性化的诊疗方案。
