不是所有乳腺癌患者都需要化疗。化疗是基于肿瘤生物学特征、临床分期及患者个体健康状况的个体化决策，仅适用于高复发风险患者，低风险患者通常可通过手术、内分泌治疗或放疗实现治愈。以下从关键因素展开说明：
一、需化疗的肿瘤特征与分期。肿瘤分期较晚（ⅡB期及以上），腋窝淋巴结阳性（N1及以上），肿瘤直径＞2厘米时，化疗可显著降低复发风险。分子分型方面，HER-2阳性或三阴性乳腺癌（TNBC）因肿瘤增殖活性高、易转移，无论分期早晚均需纳入化疗考量。Ki-67指数＞30%提示肿瘤细胞增殖活跃，也是化疗指征之一。
二、低风险患者可避免化疗。肿瘤分期为Ⅰ期（T1-2N0M0），肿瘤直径≤2厘米且无淋巴结转移，激素受体（ER/PR）阳性（尤其是强阳性），HER-2阴性，且Ki-67指数＜14%时，化疗获益有限。此类患者优先选择手术联合内分泌治疗或放疗，5年无病生存率可达90%以上。
三、患者身体状况影响化疗可行性。老年患者（如70岁以上）或合并严重心、肝、肾功能不全、骨髓功能抑制者，化疗耐受性显著降低。需通过ECOG体力评分（0-1分可耐受化疗，2分以上需谨慎）、血常规及肝肾功能检测评估。年轻患者（如<35岁）若身体储备良好，即使符合化疗条件，也需同步评估对生育功能的影响。
四、特殊人群需个体化方案。有生育需求者，化疗前需与生殖科协作，通过促性腺激素释放激素类似物（如戈舍瑞林）保护卵巢功能，或提前冷冻卵母细胞；哺乳期患者需暂停哺乳，优先完成手术或短期内分泌治疗；合并糖尿病、高血压等慢性病者，需严格控制糖化血红蛋白、血压至稳定范围后再评估化疗耐受性。
五、多学科协作优化决策。需结合病理报告（肿瘤大小、淋巴结状态、分子分型）、基因检测（如BRCA突变提示化疗获益更大）、患者年龄及功能状态，由肿瘤内科、外科、放疗科联合制定方案。必要时通过OncotypeDX等基因检测量化复发风险，避免过度治疗。例如，对ER/PR阳性、HER-2阴性的Ⅰ期患者，若OncotypeDX评分＜18分，可仅行内分泌治疗。
