哮喘的鉴别诊断需重点区分与慢性咳嗽、喘息症状相似的疾病，核心鉴别点包括症状特点、肺功能特征、影像学表现及特异性检查结果，常见需鉴别的疾病有慢性阻塞性肺疾病（COPD）、心源性哮喘、支气管扩张、过敏性鼻炎、上气道咳嗽综合征。
一、慢性阻塞性肺疾病（COPD）
多见于中老年吸烟者，症状以慢性咳嗽、咳痰、进行性气短为主，气流受限不完全可逆，肺功能检查显示FEV1/FVC<70%且持续存在，病程呈逐年进展趋势。胸部CT可见肺气肿、肺大泡，支气管舒张试验后FEV1改善率<12%。需结合吸烟史、年龄（≥40岁）及既往呼吸道疾病史综合判断。
二、心源性哮喘
常见于左心功能不全患者，典型症状为夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，多有高血压、冠心病、心衰病史。胸部X线示肺淤血、肺水肿，BNP（B型脑钠肽）显著升高，心脏超声可发现心腔扩大、射血分数降低，与哮喘的发作性喘息、哮鸣音分布更对称的特点不同。
三、支气管扩张
表现为反复咯血、大量脓痰，多有儿童期麻疹、百日咳或肺结核病史，肺功能检查多正常或轻度阻塞性改变。高分辨率CT（HRCT）显示支气管呈柱状或囊状扩张，管壁增厚，与哮喘的弥漫性气道狭窄、可逆性气流受限存在差异。支气管镜检查可直接观察支气管结构异常。
四、过敏性鼻炎
以鼻痒、阵发性喷嚏、清水样涕为主要症状，上呼吸道症状与哮喘常共存（约70%过敏性鼻炎患者合并哮喘），过敏原皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测阳性。支气管激发试验阴性（哮喘多为阳性），且无气道高反应性的持续性气流受限，症状与接触过敏原相关，脱离过敏原后症状缓解。
五、特殊人群鉴别要点
儿童需重点排除支气管异物（突发呛咳、单侧呼吸音减弱，胸部CT可见不透光异物影）、先天性气道畸形（如气管软化），避免盲目使用成人平喘药物。老年人需结合吸烟史、肺气肿影像学特征排除COPD，同时警惕肺癌阻塞气道（伴体重下降、杵状指）。孕妇哮喘症状加重时，需与妊娠合并心衰（下肢水肿、BNP升高）鉴别，优先非药物干预（如避免接触过敏原、湿化空气），慎用口服糖皮质激素。
