发布于 2026-09-26
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一、临床表现与病史采集：典型症状是确诊基础，胸痛多位于胸骨后或心前区，可放射至左肩、下颌或背部，性质为压榨性、闷痛或窒息感，常在劳累、情绪激动、饱食后诱发，休息或含服硝酸甘油后3-5分钟内缓解，持续时间多为3-5分钟（不超过15分钟），伴随出汗、心悸、呼吸困难等症状。患者需详细告知既往高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟史及冠心病家族史，这些危险因素可增加心绞痛发生概率。老年患者、糖尿病患者可能因神经敏感性降低，症状较隐匿，需结合其他检查综合判断；女性患者心绞痛症状可能以气短、背痛为主，需警惕漏诊。
二、心电图检查：静息心电图可记录基础心律和心肌电活动，约30%患者发作时出现ST段压低（≥0.1mV）或T波倒置，缓解后恢复正常；运动负荷试验（如运动平板心电图）通过增加心肌耗氧诱发缺血，若运动中出现胸痛伴ST段动态改变（水平型或下斜型压低≥0.1mV）即可确诊；动态心电图可捕捉24-48小时内阵发性胸痛发作时的心电图变化，尤其适用于发作不规律患者。
三、心肌损伤标志物检测：肌钙蛋白I（cTnI）、肌钙蛋白T（cTnT）是特异性心肌损伤指标，心绞痛发作时通常正常或轻度升高（排除心肌梗死），若显著升高（超过正常上限99百分位）需考虑急性冠脉综合征（含非ST段抬高型心梗）。CK-MB（肌酸激酶同工酶）在心肌损伤时4-6小时升高，24小时达峰值，可辅助判断心肌缺血范围。
四、影像学检查：心脏超声可通过评估室壁运动异常（如运动减弱或消失）提示心肌缺血区域；冠状动脉CT血管造影（CTA）无创显示冠脉狭窄程度，若管腔狭窄≥50%且CT值≥130Hu可作为确诊依据之一；冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，可直接观察冠脉狭窄部位、程度及血流情况，适用于心电图或标志物异常但诊断不明确者。
五、鉴别诊断与特殊情况：需与主动脉夹层（突发撕裂样胸痛，伴血压下降）、急性心包炎（胸骨后疼痛，随呼吸加重，心包摩擦音）、肺栓塞（胸痛伴咯血、呼吸困难）、胃食管反流（烧灼感，与体位相关）等鉴别。对于症状不典型者，若上述检查异常，需结合临床综合判断，避免漏诊或误诊。
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