脑出血手术指征主要依据出血量、出血部位、神经功能状态、脑疝风险及特殊人群情况综合判断。
一、出血量评估：1.幕上出血：脑叶出血超过30ml或基底节区出血超过20ml时，需通过手术清除血肿以降低颅内压，改善神经功能恢复；2.幕下出血：小脑半球或蚓部出血超过10ml时，因易压迫脑干导致呼吸循环障碍，建议尽早手术；3.特殊情况：小体积出血（如脑叶＜10ml）但伴随严重神经功能障碍（肌力2级以下）或脑室铸型、脑积水，需结合影像学动态评估。
二、出血部位判断：1.脑叶出血：位于重要功能区（语言区、运动区）的出血，即使量较小，若保守治疗后肌力持续下降（3级以下＞24小时），需考虑手术；2.脑干出血：除非合并脑疝（瞳孔散大、呼吸抑制），否则手术风险极高，优先保守治疗；3.脑室与蛛网膜下腔出血：合并急性梗阻性脑积水（CT显示三脑室、侧脑室扩张）时，需行脑室穿刺引流或内镜下血肿清除。
三、神经功能状态与意识障碍程度：1.格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分且持续超6小时，伴随瞳孔对光反射迟钝或消失，提示脑干受压风险高；2.出现进行性肢体瘫痪（肌力每小时下降≥1级）、癫痫持续状态（药物控制不佳）或高热（体温＞39℃），需评估手术必要性。
四、脑疝风险评估：1.影像学显示中线移位＞5mm，或侧脑室受压消失、三脑室变窄，提示脑疝前期表现；2.动态观察中出现瞳孔不等大、眼球固定或呼吸节律异常（如潮式呼吸），需立即启动手术预案。
五、特殊人群处理原则：1.儿童：先天性血管畸形（如动静脉畸形）导致的脑出血，年龄＜10岁优先保守治疗，待血管造影明确病因后择期干预；2.老年患者：合并高血压、糖尿病者，需将收缩压控制在160mmHg以下再评估手术，避免血压波动加重出血；3.妊娠期女性：大脑半球出血优先保守治疗，孕周＞32周且影响胎儿生存时，需神经外科与产科联合监护下手术。
