乙肝大三阳与小三阳是乙肝病毒感染后的两种血清学状态，核心区别在于乙肝五项指标组合及病毒复制活性：大三阳病毒复制活跃、传染性强，小三阳多为病毒低复制或非活动状态（少数例外）。
乙肝五项指标不同
大三阳指乙肝五项中HBsAg（表面抗原）、HBeAg（e抗原）、抗-HBc（核心抗体）三项阳性，其余两项（抗-HBs、抗-HBe）阴性；小三阳则为HBsAg、抗-HBe（e抗体）、抗-HBc三项阳性，其余两项阴性。二者核心差异为e抗原与e抗体的有无。
病毒复制与传染性差异
大三阳HBeAg阳性提示病毒复制活跃，HBVDNA载量常达10^5-10^8IU/mL，血液、母婴、性接触均易传播，传染性强；小三阳中，约80%患者HBeAg消失后病毒复制受抑，HBVDNA<10^4IU/mL，传染性弱；但前C区变异（如1896A→G突变）可导致HBeAg阴性但HBVDNA持续高复制，此类患者仍具强传染性，需结合HBVDNA定量判断。
肝功能与病情进展风险
大三阳患者若ALT（谷丙转氨酶）正常，多处于免疫耐受期，肝脏炎症轻；若ALT升高，则提示病毒活动，易快速进展为肝纤维化、肝硬化甚至肝癌。小三阳多数为非活动期，肝功能长期正常，但约15%-20%患者存在“隐匿性乙肝”，即HBVDNA阳性但肝功能正常，需通过肝活检或肝纤维化指标排查炎症活动。
临床处理与治疗差异
大三阳患者ALT升高或HBVDNA阳性时，需启动抗病毒治疗（如恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯等），目标清除病毒、抑制复制；小三阳患者若ALT持续异常（>2倍正常值）或已出现肝纤维化/肝硬化，需抗病毒（如干扰素或核苷类似物）；非活动期小三阳（肝功能正常、HBVDNA阴性）通常无需治疗，定期复查即可。
特殊人群注意事项
孕妇大三阳者（尤其HBVDNA>10^5IU/mL），建议妊娠24-28周服用替诺福韦/替比夫定抗病毒，降低母婴传播风险；小三阳孕妇若HBVDNA阴性，新生儿出生后常规接种乙肝疫苗+免疫球蛋白即可。合并慢性肾病、糖尿病患者，需定期监测肾功能（如替诺福韦对肾影响）及肝功能，调整治疗方案。
