一、心源性胸痛的核心鉴别方向
急性冠脉综合征（ACS）是最需紧急排除的病因，包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）及不稳定型心绞痛（UA）。诊断依赖胸痛特点（胸骨后压榨性疼痛，男性典型，女性常伴背痛、恶心）、心电图ST-T动态演变（STEMI可见ST段抬高，NSTEMI多无ST段抬高但有ST-T压低或T波倒置）、肌钙蛋白I/T升高（发病3-6小时达峰，持续7-10天）及心肌酶谱（CK-MB、肌红蛋白等）。老年患者常合并糖尿病、肾功能不全，症状不典型，需结合冠脉造影明确血管狭窄程度。
二、非心源性急危重症鉴别要点
1.主动脉夹层：突发胸背部撕裂样剧痛，疼痛持续不缓解，伴血压骤降或双上肢血压差异（>20mmHg），高血压、马凡综合征、主动脉瓣二瓣化患者风险高，经食道超声（TEE）或增强CT为诊断金标准。
2.肺栓塞：多见于长期卧床、术后或肿瘤患者，表现为突发胸痛、咯血、呼吸困难，D-二聚体>500ng/ml（年龄>50岁）需警惕，CT肺动脉造影（CTPA）可显示血栓位置，心电图常见SIQIIITIII征。
三、需排除的常见良性或高危病因
1.气胸：单侧突发胸痛伴呼吸急促，患侧胸部叩诊鼓音、呼吸音减弱，胸片见气胸线；
2.急性心包炎：疼痛随呼吸/体位加重（仰卧时加重，前倾坐位减轻），可闻及心包摩擦音，超声心动图可见心包积液，炎症指标（CRP、血沉）升高；
3.肋间神经痛：沿肋间分布的刺痛，按压胸壁特定点可诱发疼痛，Valsalva动作可加重，无器质性病变证据。
四、特殊人群鉴别注意事项
1.儿童青少年：多为胸壁肌肉拉伤、功能性胸痛，若伴发热、心悸、心电图ST-T异常，需查肌钙蛋白及咽拭子（排除病毒性心肌炎），避免误诊为心源性疾病；
2.孕妇：孕期雌激素水平升高增加血栓风险，肺栓塞发生率高，诊断时需结合产科病史，妊娠中晚期慎用增强CT，D-二聚体生理性升高（可达正常5倍），需结合超声心动图评估右心负荷；
3.糖尿病患者：神经病变可掩盖典型疼痛，需以肌钙蛋白升高程度（>99th百分位上限）为诊断阈值，避免因基础疾病导致漏诊。
五、鉴别诊断流程及决策要点
1.快速评估高危特征：持续胸痛>20分钟、冷汗、放射痛（肩背/下颌）、血压下降提示心源性；突发撕裂痛伴血压骤降提示主动脉夹层；
2.分级检查策略：首选12导联心电图，可疑心梗者立即查肌钙蛋白，主动脉夹层直接行增强CT，肺栓塞需D-二聚体（正常可排除）+CTPA；
3.动态监测：对症状不典型者，每2-3小时复查肌钙蛋白及心电图，避免单次阴性漏诊（如NSTEMI可能延迟至6-12小时才出现典型酶学改变）。
