确定肺结核需结合临床症状、影像学特征、病原学及实验室检测等多维度综合判断。持续咳嗽咳痰2周以上、伴午后低热（37.3~38℃）、盗汗、乏力、体重减轻等症状，胸部影像学提示锁骨上下区或上叶尖后段浸润性病灶，结合病原学或分子检测阳性结果，可明确诊断。
1.临床症状观察：典型症状包括咳嗽、咳痰持续2周以上，可伴咯血或痰中带血；部分患者出现午后低热、夜间盗汗、食欲减退、体重下降。婴幼儿症状常不典型，表现为喂养困难、呼吸急促或反复肺部感染；老年人可能以乏力、消瘦为主，易被忽视。HIV感染者、糖尿病患者等免疫力低下人群症状可更隐匿，需提高警惕。
2.影像学检查：胸部X线片是初筛基础，典型表现为上叶尖后段或锁骨上下区斑片状阴影、空洞形成；高分辨率CT可显示细微病变，如支气管播散、小叶中心结节等，对早期或不典型病灶（如靠近胸膜的病灶）诊断价值更高。需注意，免疫力低下者（如HIV感染者）可能出现“无反应性结核”，影像学表现为病灶吸收不良或进展迅速。
3.病原学检测：痰抗酸杆菌涂片（萋-尼染色）是传统诊断方法，单次阳性率约50%，连续3次检测可提高至80%以上；痰培养耗时较长（4~8周），但可明确菌种并指导药敏试验。支气管镜检查适用于痰检阴性但高度怀疑结核的患者，可通过灌洗液或肺活检获取组织样本。对耐药结核或快速诊断需求，XpertMTB/RIF检测（2小时内出结果）可同步检测结核分枝杆菌及耐药基因，已被WHO列为疑似病例首选检测手段。
4.免疫学及分子生物学检测：结核菌素试验（PPD）敏感性低，仅用于流行病学筛查；γ-干扰素释放试验（IGRA，如T-SPOT.TB）特异性更高，可排除卡介苗干扰，免疫功能正常者阳性率约90%，但HIV感染者或重症结核患者可能出现假阴性。分子生物学检测（如XpertMTB/RIF）对快速诊断及耐药监测具有重要价值，尤其适用于儿童、老年或免疫低下人群。
5.鉴别诊断要点：需与社区获得性肺炎、肺癌、肺脓肿等鉴别。肺炎多伴高热、白细胞升高，抗生素治疗1~2周后病灶吸收；肺癌患者多有长期吸烟史，影像学可见孤立性结节或团块影，肿瘤标志物可能升高；肺脓肿常有高热、咳大量脓痰，影像学可见液平。动态观察症状及治疗反应（如抗结核治疗2周后症状改善但影像学无吸收需重新评估）可辅助鉴别。
特殊人群注意事项：婴幼儿（尤其是<2岁）诊断需谨慎，避免过度辐射，优先选择IGRA联合支气管镜检查；老年人需结合慢性基础病（如高血压、糖尿病），警惕“非典型结核”（如仅表现为胸腔积液）；HIV感染者需增加检测频率，必要时行肺活检；糖尿病患者感染风险高，治疗中需严格控制血糖，避免病情进展。
