类风湿性关节炎严重时需综合治疗，以控制炎症、延缓关节破坏、改善功能为目标，具体措施包括规范药物治疗、强化非药物干预、监测并发症及特殊人群个体化管理。
一、规范药物治疗
1.传统合成DMARDs：如甲氨蝶呤、来氟米特等，作为基础用药，需长期规律使用以延缓关节结构破坏，研究显示持续治疗可使严重患者年进展率降低40%~60%。
2.生物制剂：如阿达木单抗、依那西普等TNF-α抑制剂，或托珠单抗等IL-6受体拮抗剂，适用于传统药物效果不佳者，能快速控制炎症，50%~70%患者在治疗3个月内达到ACR20缓解。
3.短期桥接：严重活动期可短期使用糖皮质激素（如泼尼松）快速抗炎，但需逐步减量，避免长期依赖导致的骨质疏松及感染风险。
二、强化非药物干预
1.运动康复：低强度有氧运动（如平地步行、游泳）每周3次，每次30分钟，水中康复训练可减轻关节压力达50%以上；关节活动度训练以不引起疼痛为度，配合辅助器具（如手杖、矫形器）减少负重。
2.营养支持：每日摄入10~15gOmega-3脂肪酸（如深海鱼）具有抗炎作用，维生素D（800~1000IU/日）及钙剂（1000~1200mg/日）补充可降低骨质疏松风险，控制高糖高脂饮食以减少心血管合并症。
三、并发症监测与管理
1.定期筛查：每3~6个月监测血常规、肝肾功能及炎症指标（血沉、CRP），每年进行骨密度检测，早期发现骨质疏松（类风湿患者骨密度丢失率比普通人群高20%~30%）。
2.心血管风险控制：严格监测血压（<130/80mmHg）、血脂（LDL-C<2.6mmol/L），戒烟限酒，研究显示类风湿严重患者心血管事件风险比普通人群高2倍。
3.间质性肺病监测：胸部高分辨率CT筛查，早期使用抗纤维化药物（如尼达尼布），50%~70%患者通过规范治疗可稳定肺功能。
四、特殊人群应对
1.老年患者：优先选择对肾功能影响小的药物，如甲氨蝶呤剂量需根据肌酐清除率调整（eGFR<30ml/min禁用），避免长期大剂量激素导致的髋部骨折风险。
2.儿童患者：禁用JAK抑制剂，以非甾体抗炎药短期控制症状，非药物干预为主，避免剧烈运动，病情活动期需风湿科与儿科联合管理。
3.妊娠期患者：甲氨蝶呤在妊娠早期禁用，优先选择羟氯喹（FDA妊娠分级C类，需产科会诊），分娩后哺乳需评估药物安全性。
4.合并糖尿病患者：调整糖皮质激素用量（每日<7.5mg泼尼松等效量），监测血糖波动，避免使用来氟米特（可能加重血糖控制难度）。
