下壁心肌缺血主要表现为胸骨体下段或上腹部闷痛、压榨感或钝痛，可伴恶心呕吐、乏力、冷汗等症状，老年及女性患者症状常不典型，易被误诊。
疼痛特征
典型疼痛位于胸骨体下端至脐上区域（如剑突下或上腹部），性质多为闷痛、压榨样痛或隐痛，偶伴烧灼感。常在劳累、情绪激动或饱餐后发作，持续数分钟至十余分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。疼痛放射范围模糊，少数可至背部、左肩胛区或左颈部，需结合心电图ST段动态变化确诊。
消化道症状
因心脏下壁与膈肌邻近，缺血刺激迷走神经，约30%-40%患者出现恶心、呕吐、腹胀或“胃部烧灼感”，易误诊为急性胃炎、胆囊炎。鉴别要点：缺血性腹痛与活动相关（如餐后行走时发作），无固定压痛点，且随休息缓解；胰腺炎或胃炎多与饮食相关，伴血淀粉酶升高或胃镜阳性表现。
全身伴随症状
常伴乏力、冷汗、头晕，部分患者血压骤降（收缩压＜90mmHg）、心率减慢（＜60次/分钟），严重时意识模糊。糖尿病患者因神经病变，可能表现为“无痛性心肌缺血”，仅感极度疲劳而无明显疼痛，需警惕夜间静息时发作。
特殊人群表现
老年患者因痛觉阈值升高，60%无典型胸痛，仅主诉“全身不适”或“胸闷”；女性患者约50%以背痛、下颌不适或牙痛为主要表现，伴焦虑、失眠，围绝经期女性因雌激素波动症状更隐匿，需结合心肌酶谱与动态心电图鉴别。
高危预警信号
若胸痛持续超20分钟不缓解、伴呼吸困难（端坐呼吸）、晕厥或冷汗淋漓，提示严重缺血，需立即舌下含服硝酸甘油并拨打急救电话。此类症状提示可能进展为心肌梗死，黄金4小时内再灌注治疗可显著降低死亡率。
