肝囊肿和肝肿瘤的区别

原发性肝癌的防治

何强主任医师

中山大学附属第一医院三甲

肝癌是发生于肝脏的癌症，包括原发性肝癌和继发性肝癌。肝癌通常指的是原发性的肝癌，肝细胞癌是肝癌当中最常见的肝癌类型，在我国大约占据了90%的比例。中国是一个肝癌的高发国，全球每年新增肝癌以及死亡病例一半都在中国，发病率和死亡率分别位居恶性肿瘤的第4位和第2位，因此，肝癌的防控形势是非常的严峻。早期肝癌通常是缺乏症状的，随着肿瘤的进展，可能出现以下的临床表现，如食欲不振、疲乏、不明原因的体重下降，出现上腹痛，有时肿瘤巨大，可以触摸到腹部的包块等。那么临床上，怀疑有肝癌的时候，需要做些什么检查呢?首先我们要采集病史，这个病史当中就包含了临床的症状和表现，尤其是患者有无肝炎感染病史。其次，通过验血查血清的甲胎蛋白。同时，还要做相关的影像学检查，比如说上腹部超声、增强CT或者增强的磁共振等来进一步确定肿瘤的部位、大小、数量等信息。在中国哪些人群容易患肝癌?1、有乙肝感染背景的人群在中国80%以上的肝癌患者都有乙肝感染背景，相比于正常人，乙肝感染是肝癌发生的高风险因素。丙肝感染的数量在我们国家是比较少的，但是丙肝同样是导致肝癌发生的高风险因素。肝炎导致肝硬化，肝硬化最终发展为肝癌，这是一个肝病的三步曲。2、长期酗酒或摄入含有黄曲霉素的食物的人群除了肝炎感染之外，还有一些高危因素，比如说长期酗酒，过量饮酒会损害肝脏，导致酒精性肝硬化，进而可以引发肝细胞癌。如果饮食当中含有黄曲霉素，人如果长期食入含有黄曲霉素的食物，那么也可以诱发肝癌的发生。3、男性、糖尿病、肥胖人群在性别当中，男性病人发病率是明显高于女性患者的，这个可能与雄激素水平有一定的关系。患有糖尿病或者肥胖症，也是肝癌潜在的发病因素。4、有肝癌家族史的人群家族成员当中有肝癌的患者，罹患肝癌的机率也是比较高的。在中国通常是在东南地区，特别是在农村地区，肝癌的发病率是比较高的，肝癌高发人群的年龄集中在30-59岁年龄段。发现自己是高危人群以后，应该怎么做?1、定期检查发现自己是高危人群以后，首先需要做定期的体查，排查有无肝癌。一般情况下，每3-6个月可以做一次检查，检查的项目包括抽血查甲胎蛋白、肝功能以及腹部彩超。有乙肝或者丙肝的病人，还需要查病毒的载量，这需要定期检查。2、生活调理对于高危人群，我们提倡“健康行”，运动或者活动要做到以下几点：第一，要戒烟戒酒;第二，饮食方面，要注意调整;第三，不能吃腌制的、熏烤的食物，坚决不吃发霉的食物;第四，改变生活方式，避免长期熬夜，还要抽一定的时间，做身体锻炼。肝癌分期在全球、中国，有不同的分类的方法，总的来说大同小异。综合来看，我们大致可以分为早中晚三期。什么是早期肝癌?一般来说早期病人，体能状态、肝功能都比较好;单个肿瘤直径不大于3cm，小于2个的肿瘤数量，它们之间最大直径总和小于3cm。什么是中期肝癌?随着时间的延长，肿瘤会继续增大，超出早期肿瘤数量以及直径的要求，但是这个时候病人状态还算是不错的，肝功能也还可以，那么这种情况，我们称之为中期。什么是晚期肝癌?晚期肿瘤巨大或者是多发的肿瘤，同时肝功能也不好，我们称之为失代偿期。除了肿瘤之外，还有重要的大血管侵犯，比如有门静脉癌栓、肝静脉癌栓或者有下腔静脉癌栓，甚至是心房癌栓，这些会伴有大血管侵犯或者出现肝外转移，最常见的是肺转移、骨转移，甚至是脑转移，这些都是晚期的表现。病人的全身情况都非常差，有些病人可能合并有大量腹水，甚至有些病人合并有黄疸。从医疗角度上讲，肝癌的诊断越早越好，可惜在现阶段，我们有相当大比例患者，发现的时候已经是处在一个中晚期，肝癌治疗要根据肿瘤的不同分期来加以选择。早期肝癌，主要目的是要达到根治性的治疗，为了达到这样的目标，通常有三类措施可以实施。第一、手术切除早期单发肿瘤，我们连肿瘤、部分肝脏，一块儿切除，这样达到一个根治性的切除，这是手术切除。第二、肝脏移植移植一个健康的肝脏，切除原来不好的肝，这样叫肝脏移植，也能达到根治性治疗的手段。第三、局部消融最常用的射频消融，还有无水酒精消融术。射频消融治疗可以通过超声或者CT定位，用消融针穿刺肿瘤，然后通过加热把肿瘤以及肿瘤周边的肝组织一同进行凝固性的坏死，以达到彻底消灭肿瘤的目的。当然冷冻治疗是采用冷冻方法达到杀灭肿瘤的作用。中期肝癌怎么治疗?中期肝癌患者可以进行手术治疗，只不过很多时候需要联合其它的治疗手段。比如说联合介入治疗、联合靶向药物。我们有一线、二线靶向药物，比如一线索拉菲尼、仑伐替尼，二线瑞戈非尼等。最近几年，我们还开展了肝癌的免疫治疗，主要是PD-1的治疗，这个是最近开展的治疗措施。中期肝癌以手术切除为主的，综合治疗是它的主要治疗方式。晚期肝癌怎么办?通常晚期肝癌是比较棘手的，治疗也非常的困难，效果也不是很好。那么有哪些手段呢?(1)介入治疗经肝动脉的化疗栓塞我们叫TACE或者说经肝动脉持续灌注化疗HAIC。(2)放射治疗放射治疗也是其中重要的治疗手段。(3)靶向药物治疗靶向治疗有一线、二线靶向药物，如索拉菲尼、仑伐替尼、瑞戈非尼。(4)免疫治疗目前来说，免疫治疗PD-1联合靶向药物治疗，有望成为晚期肝癌的一线治疗，目前是有这种趋势在的，这个需要进一步的深入研究。(5)全身治疗传统全身的或者系统性的化疗，也是晚期肝癌治疗的一个手段。肝癌患者经过手术切除或者消融治疗，还会出现一定比例复发的情况，肝癌复发到底是什么原因呢?第一、肝癌的病因未消除中国人的肝癌大部分和肝炎感染有关，而慢性肝炎是导致肝癌复发最主要的原因之一。这就类似于种子和土壤的关系，因为病因并没有彻底去除，所以肝癌还是有再发的可能。第二、机体免疫力低下患者抵抗能力很弱，肿瘤容易复发的。第三、不健康的生活方式如果还有不健康的生活方式，比如说抽烟、喝酒、熬夜等等，那更是雪上加霜。第四、肿瘤性因素1、肿瘤的大小、数量肿瘤越大，数量越多越容易复发。2、肿瘤血管侵犯门静脉侵犯、肝静脉侵犯或者是胆管侵犯都是肿瘤复发的高危因素。3、肿瘤的分化程度简单的说，就是恶性程度的高低，肿瘤恶性程度越高，它的复发率越高。4、肿瘤其他因素相关的研究表明，基因表达方面的差异性，也是导致肿瘤复发的因素。第五、患者因素1、性别肝癌男性患者多过女性患者。2、精神状态患者的精神状态和肿瘤的复发有一定的关联，比如说严重的焦虑、抑郁症状态，都可能和肿瘤复发有关。还有肝炎虽然不能根治，但是没有得到良好的控制的情况下，也容易复发肿瘤。第六、治疗不彻底肿瘤巨大已经出现了血管侵犯或者脉管侵犯或者有子灶，那么是容易复发的，也难以达到根治。第七、医疗设施、水平差异医院或者是医务工作者，本身的医疗设施、水平的差异，导致肿瘤切除的不彻底，这一类患者也容易复发。肝癌复发是一个很常见的问题，如果复发不能完全避免，那么我们要尽早发现有复发的情况并采取措施降低复发率。还要尽可能的早期诊断复发，因为越早处理治疗效果就越好，术后定期复查是非常重要的，也是很关键的一个环节。通常手术后一到两年之内的患者，至少两到三个月要复查一次；三年之内，应该三到六个月复查一次；三年以上至少半年得复查一次；患者连续的五年必须要复查，这个是必须要做到的。肝癌患者复查的内容、项目包括常规的验血，查血常规、肝功能、甲胎蛋白。如果有肝炎感染，还要查DNA的载量。除此之外，影像学的检查也非常重要，比如彩超，必要的时候甚至做CT、MR这一类的检查。从患者自身方面，如何做能够进一步降低、减少肝癌复发的风险呢?主要有以下几方面：第一、饮食管理好要求摄入清淡、容易消化、富有营养的食物。富有营养的食物，包括高蛋白、维生素、微量元素。提倡吃新鲜蔬菜水果，不要吃腌制品、熏制品，尤其注意不要吃发霉的食物。第二、戒酒有饮酒酗酒的情况，一定要坚决改正。第三、心理方面患者正确认识肝癌以及肝癌术后复发的问题，既不要太过悲观，又不要盲目乐观，这两类都要克服。保持良好的精神状态和心理状态，同时要积极配合治疗，这样才能最大限度的降低术后复发风险。肝癌术后患者，我们应该做些什么样的后续治疗?主要分两类：第一、基础性的治疗肝癌患者术后都要做的，比如有肝炎感染的，要采取抗病毒治疗，而且要连续的、长期的服用抗病毒药物。中医中药是我们中国的宝库，现在有一些中药制剂对预防肝癌术后复发是有帮助的，比如说槐尔颗粒冲剂，有条件的患者可以使用一些免疫增强剂。第二、备选方案，适合高危复发风险者对于高危复发风险的患者，我们应该选择以下治疗方法中的一项或者几项，来进一步降低患者术后复发风险，其中包括介入治疗、放射治疗、全身系统化学治疗以及靶向药物治疗，索拉菲尼、仑伐替尼、瑞戈芬尼等，以及免疫治疗、免疫联合靶向药物等，都是可以选的。具体怎么做需要根据患者的病情，结合病人的经济情况，来制定一个适合患者的治疗方案。这个过程当中，可能需要医院团队的合作，即多学科会诊制度，比如说包括肝外科、肿瘤科、介入科、放射科等，这些学科的专家们在一起讨论患者病情，然后制定一个综合性的治疗方案，这个系统工程是比较复杂的。