代谢性酸中毒是临床上常见的酸碱平衡紊乱，特征是细胞外液H增加和（或）HCO丢失致血浆HCO原发性减少。病因有酸性物质产生过多（如糖尿病酮症酸中毒、乳酸酸中毒）和碱性物质丢失过多（如腹泻、肾脏疾病）。临床表现有呼吸系统（呼吸加深加快）、心血管系统（心律失常、血压下降）、神经系统（乏力、嗜睡、昏迷等）表现。诊断靠血气分析（pH<7.35、HCO原发性降低等）和电解质检查。治疗需治疗原发病并根据严重程度纠正酸中毒，特殊人群如儿童、老年人、孕妇有不同情况需特殊处理。
一、病因
1.酸性物质产生过多
糖尿病酮症酸中毒：糖尿病患者胰岛素不足时，脂肪分解加速，产生大量酮体，包括乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮，导致酸性物质堆积，引发代谢性酸中毒。研究表明，在糖尿病患者中，约有一定比例会发生糖尿病酮症酸中毒进而导致代谢性酸中毒，尤其是1型糖尿病患者更容易出现这种情况，与他们自身胰岛素绝对缺乏密切相关。
乳酸酸中毒：当机体组织缺氧时，如严重感染、休克、心肺复苏后等情况，无氧酵解增强，乳酸产生过多。同时，肝脏对乳酸的代谢功能障碍时，也会导致乳酸在体内堆积引起乳酸酸中毒。例如，感染性休克患者由于组织灌注不足，细胞缺氧，乳酸生成增加，若机体不能及时有效代谢，就容易发生乳酸酸中毒。
2.碱性物质丢失过多
腹泻：肠道丢失大量碱性肠液，如频繁的腹泻会使肠道内的HCO随粪便排出体外，当丢失量超过机体代偿能力时，就会引起代谢性酸中毒。例如，急性胃肠炎患者如果出现严重腹泻，就可能导致碱性物质丢失过多而引发代谢性酸中毒。
肾脏疾病：肾脏是调节酸碱平衡的重要器官，当肾脏功能受损时，如肾小管性酸中毒，会影响肾脏对HCO的重吸收和对H的分泌功能，导致酸性物质排泄障碍或碱性物质重吸收减少，从而引起代谢性酸中毒。
二、临床表现
1.呼吸系统表现：患者会出现呼吸加深加快，这是机体的一种代偿机制，通过加速呼吸排出更多的CO，以降低血液中碳酸的浓度，纠正酸碱平衡。例如，代谢性酸中毒时，呼吸频率可明显增快，每分钟可达20-30次甚至更快。
2.心血管系统表现：轻度代谢性酸中毒时，心血管系统可能影响不明显。但严重的代谢性酸中毒可导致心律失常，这是因为酸中毒可影响心肌细胞的电生理活动。同时，还可导致血管对儿茶酚胺的反应性降低，引起血压下降，尤其是在感染性休克合并代谢性酸中毒的患者中，血压下降更为明显。
3.神经系统表现：患者可出现乏力、嗜睡、神志不清甚至昏迷等表现，这与酸中毒影响神经系统的能量代谢和神经传导有关。例如，严重代谢性酸中毒时，脑组织能量供应不足，神经功能受到抑制，从而出现上述神经系统症状。
三、诊断
1.血气分析：是诊断代谢性酸中毒的重要依据。动脉血气分析可测定血液的pH值、HCO、PaCO等指标。代谢性酸中毒时，pH值低于7.35，HCO原发性降低，PaCO可代偿性降低。例如，当pH值<7.35，HCO<22mmol/L，同时排除呼吸因素导致的酸碱失衡时，可诊断为代谢性酸中毒。
2.电解质检查：可了解患者电解质情况，如是否伴有血钾、血氯等的异常。在代谢性酸中毒时，常伴有血钾升高，这是因为细胞外液H进入细胞内，为维持细胞内外电荷平衡，细胞内的K转移到细胞外。同时，血氯也可能出现异常变化，如在高氯性代谢性酸中毒时，血氯升高。
四、治疗原则
1.治疗原发病：积极治疗引起代谢性酸中毒的原发病是关键。例如，对于糖尿病酮症酸中毒患者，需要补充胰岛素，控制血糖，纠正酮症；对于腹泻引起的代谢性酸中毒，需要积极治疗腹泻，补充丢失的液体和电解质。
2.纠正酸中毒：根据酸中毒的严重程度采取不同的纠正措施。轻度代谢性酸中毒，通过治疗原发病，机体常可自行代偿纠正。对于中度或重度代谢性酸中毒，可使用碱性药物纠正，如碳酸氢钠。但使用碳酸氢钠时需要谨慎，因为过量使用可能会引起碱中毒等并发症。例如，在治疗乳酸酸中毒时，碳酸氢钠的使用需要根据患者的具体情况权衡利弊，一般在pH值<7.2时可考虑小剂量使用碳酸氢钠纠正酸中毒。
五、特殊人群情况
1.儿童：儿童处于生长发育阶段，代谢性酸中毒时需要特别关注。例如，儿童腹泻引起的代谢性酸中毒，由于儿童的肾脏代偿功能相对较弱，更容易出现严重的酸碱平衡紊乱。在治疗时，补液纠正电解质紊乱是关键，需要根据儿童的体重、脱水程度等精确计算补液量和补液成分。同时，儿童对药物的耐受性和反应与成人不同，使用碱性药物时更要严格掌握剂量和速度，避免因纠正过快引起碱中毒等不良反应。
2.老年人：老年人常伴有多种基础疾病，如糖尿病、肾脏疾病等，发生代谢性酸中毒时病情可能更为复杂。例如，老年人肾脏功能减退，对酸碱平衡的调节能力下降，发生代谢性酸中毒后纠正较为困难。在治疗原发病的同时，需要密切监测电解质、血气分析等指标，调整治疗方案，避免药物相互作用和不良反应的发生。
3.孕妇：孕妇发生代谢性酸中毒时需要谨慎处理。因为胎儿的健康也需要考虑，治疗时使用的药物可能会对胎儿产生影响。例如，孕妇糖尿病酮症酸中毒时，胰岛素的使用需要兼顾孕妇和胎儿的情况，既要控制孕妇的血糖和酸中毒，又要避免对胎儿造成不良影响。同时，补液等治疗也需要根据孕妇的生理特点进行调整，确保母婴安全。
