缺血性心肌病是由冠状动脉粥样硬化致长期心肌缺血、心肌弥漫性纤维化引发类似原发性扩张型心肌病的综合征，病因主要是冠状动脉粥样硬化及相关危险因素，病理生理机制涉及心肌能量代谢、收缩舒张功能及心律失常，临床表现有心功能不全和心律失常等，诊断靠影像学及心电图检查，治疗包括药物、血运重建及心力衰竭治疗，特殊人群如老年、女性、儿童患者有不同注意事项。
病因
主要是冠状动脉粥样硬化病变，造成冠状动脉狭窄、阻塞，使得心肌长期供血不足，心肌细胞发生坏死、纤维化等病理改变。高血压、高血脂、糖尿病等危险因素会加速冠状动脉粥样硬化的进程，从而增加缺血性心肌病的发生风险。例如，长期高血压会使冠状动脉壁受到压力，促进粥样斑块形成；高血脂会导致脂质在血管壁沉积，引发动脉粥样硬化。
病理生理机制
心肌缺血时，心肌细胞能量代谢障碍，影响心肌的收缩和舒张功能。随着病情进展，心肌广泛纤维化，心肌的顺应性降低，心室壁僵硬度增加，心脏的泵血功能逐渐减退。初期可能只是左心室舒张功能受损，表现为心室充盈受限；随着病情发展，会出现左心室收缩功能障碍，射血分数下降，进而可发展为双心室功能障碍，影响整个心脏的输出量。
缺血还可能导致心肌电活动不稳定，引发各种心律失常，如室性早搏、室性心动过速、心房颤动等，心律失常又会进一步影响心脏的泵血功能，形成恶性循环。
临床表现
心功能不全表现：患者逐渐出现呼吸困难，早期可能在活动后出现，随着病情加重，休息时也可出现，还可伴有乏力、疲倦、水肿等症状。水肿通常从下肢开始，逐渐向上蔓延，严重时可出现全身水肿、胸水、腹水等。例如，患者在活动后出现气促，休息片刻可缓解，随着病情进展，休息时也会感到气短，且水肿逐渐明显。
心律失常表现：可出现心悸、头晕、黑矇甚至晕厥等症状。不同类型的心律失常表现各异，如心房颤动时患者可感觉心跳不规则，心室率较快时会出现明显的心悸不适；室性心动过速发作时可能导致血流动力学不稳定，出现严重的头晕、晕厥等。
诊断方法
影像学检查：
超声心动图：是常用的检查方法，可以观察心室的大小、室壁运动情况以及射血分数等。缺血性心肌病患者常表现为左心室扩大、室壁运动普遍减弱、射血分数降低等。例如，超声心动图显示左心室舒张末期内径增大，左心室整体收缩活动减弱，射血分数低于正常范围（一般认为射血分数<50%提示左心室收缩功能不全）。
核素心肌灌注显像：能够显示心肌缺血的部位和范围。通过注射放射性核素示踪剂，观察心肌对示踪剂的摄取情况，缺血区域表现为放射性分布稀疏或缺损。
冠状动脉造影：是诊断冠状动脉病变的金标准，可以明确冠状动脉狭窄的部位、程度和范围，有助于确定治疗方案。例如，发现冠状动脉某支血管存在严重狭窄或完全闭塞等病变。
心电图检查：可出现ST-T改变、病理性Q波等异常表现，但心电图改变并非特异性的，需要结合其他检查综合判断。
治疗原则
药物治疗：使用改善心肌缺血的药物，如硝酸酯类药物（硝酸甘油等），可以扩张冠状动脉，增加心肌供血；使用抗血小板聚集药物，如阿司匹林等，预防血栓形成，防止冠状动脉进一步阻塞；使用β受体阻滞剂，如美托洛尔等，可降低心肌耗氧量，改善心肌重构；使用ACEI或ARB类药物，如卡托普利、氯沙坦等，有助于改善心室重构，延缓病情进展。
血运重建治疗：对于符合条件的患者，可以考虑冠状动脉旁路移植术（CABG）或经皮冠状动脉介入治疗（PCI），通过恢复心肌的血液供应，改善心肌缺血状态，从而改善心功能。例如，冠状动脉狭窄严重但适合进行血运重建的患者，通过血运重建后，心肌缺血得到改善，心功能可能会有所恢复。
心力衰竭的治疗：按照心力衰竭的常规治疗方案进行，包括使用利尿剂减轻水肿，如呋塞米等；使用正性肌力药物，但需谨慎使用，因为缺血心肌对正性肌力药物的耐受性较差；进一步优化心室重构的药物治疗等。
特殊人群注意事项
老年患者：老年缺血性心肌病患者常合并多种基础疾病，如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等，在治疗过程中需要更加谨慎地选择药物，注意药物之间的相互作用。例如，使用利尿剂时要注意监测电解质，防止出现电解质紊乱；使用β受体阻滞剂时要从小剂量开始，逐渐增加剂量，并密切观察心率、血压等变化。同时，老年患者心功能储备较差，血运重建治疗的风险相对较高，需要综合评估患者的全身情况和手术风险。
女性患者：女性缺血性心肌病患者在临床表现上可能与男性有所不同，部分女性患者心肌缺血症状可能不典型，容易被忽视。在治疗过程中，要关注女性患者的特殊心理状态，因为疾病可能对其生活质量产生较大影响，需要给予心理支持。此外，女性在不同生理阶段（如绝经前后）激素水平的变化可能影响病情，绝经后女性雌激素水平下降，动脉粥样硬化的进程可能加快，需要更加注重心血管危险因素的控制。
儿童患者：儿童时期发生缺血性心肌病较为罕见，多与先天性冠状动脉异常等先天性因素有关。对于儿童缺血性心肌病患者，治疗上需要更加谨慎，尽量采用非药物的优化生活方式等干预措施，如合理安排饮食，保证营养均衡但避免过度肥胖；适当进行体育活动，但要避免剧烈运动。在药物选择上，要严格遵循儿科用药原则，避免使用对儿童生长发育可能产生不良影响的药物。例如，儿童使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）时，要密切监测肾功能和血钾水平，因为儿童对药物的代谢和耐受与成人不同。
