急性心力衰竭是由急性心脏病变致心排血量急骤降低引发组织器官灌注不足和急性淤血综合征常见病因有原发性心肌损害、心脏负荷过重、急性心脏容量负荷过重临床表现分急性左心衰竭和急性右心衰竭诊断结合病史症状体征及辅助检查心电图、胸部X线、超声心动图鉴别需与支气管哮喘、心包积液缩窄性心包炎等区分治疗包括一般治疗体位吸氧、药物治疗利尿剂血管扩张剂正性肌力药物、机械辅助治疗是严重心血管急症需及时准确诊断治疗并个体化处理。
一、急性心力衰竭的定义
急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致的组织器官灌注不足和急性淤血综合征。
二、常见病因
1.原发性心肌损害
缺血性心肌损害：如冠心病心肌缺血、心肌梗死等，是引起急性心力衰竭的常见原因之一。在有冠心病病史的患者中，心肌梗死发生时，心肌细胞大量坏死，心脏的收缩和舒张功能受损，容易引发急性心力衰竭。
心肌炎和心肌病：病毒性心肌炎较多见，各种心肌病如扩张型心肌病等，均可导致心肌结构和功能的改变，在病情进展或某些诱因下可出现急性心力衰竭。例如，扩张型心肌病患者本身心肌就处于扩张、变薄的状态，心脏功能储备差，当有感染等诱因时，就易发生急性心力衰竭。
2.心脏负荷过重
压力负荷过重：如高血压患者，如果血压长期控制不佳，左心室后负荷增加，为了克服增高的阻力，左心室心肌代偿性肥厚，随着病情进展，心肌功能失代偿，可导致急性左心衰竭。
容量负荷过重：如二尖瓣关闭不全时，左心室在收缩期一方面向主动脉射血，另一方面又有部分血液反流至左心房，使左心室舒张期容量负荷增加，长期可导致急性左心衰竭；先天性心脏病如房间隔缺损，左心房的血液分流至右心房，右心室容量负荷增加，进而影响整个心脏的功能，引发急性心力衰竭。
3.急性心脏容量负荷过重：如短时间内输入大量液体、快速心律失常等。对于有基础心脏疾病的患者，快速大量输液会使心脏的容量负荷急剧增加，超出心脏的代偿能力，从而诱发急性心力衰竭。例如，一个本身有心脏基础疾病的患者，因外伤大量补液时，如果补液速度过快、量过大，就可能引发急性心力衰竭。
三、临床表现
1.急性左心衰竭
症状
呼吸困难：最早出现的是劳力性呼吸困难，随着病情进展，可出现端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，严重时可出现急性肺水肿，表现为突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安，并有恐惧感，呼吸频率可达30-50次/分，频繁咳嗽并咯大量粉红色泡沫样痰。对于不同年龄的患者，表现可能有所差异。儿童急性左心衰竭时，可能会出现呼吸急促、喂养困难等情况，婴儿可能表现为拒奶、呼吸频率增快等；老年患者可能在原有基础疾病的基础上，呼吸困难症状加重更为隐匿，但一旦发生急性左心衰竭，病情往往较为严重。
其他症状：患者还可出现乏力、疲倦、头晕、心慌等组织灌注不足的表现，由于心排血量降低，外周组织灌注减少，导致这些症状出现。
体征
肺部体征：两肺可闻及湿啰音和哮鸣音，随着病情加重，湿啰音可从局限于肺底部发展到全肺。例如，急性肺水肿时，双肺满布湿啰音和哮鸣音。
心脏体征：心率增快，心尖区可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进等。
2.急性右心衰竭
症状：主要表现为体循环淤血的症状，如胃肠道淤血引起的腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等；肝淤血引起的肝区胀痛等。对于有右心衰竭基础疾病的患者，如肺源性心脏病患者，急性右心衰竭时这些症状会加重。
体征：体循环静脉淤血的体征，如颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，下垂部位水肿等。例如，患者颈静脉明显充盈、怒张，用手按压肝脏时，颈静脉怒张更为明显（肝颈静脉回流征阳性），双下肢可出现凹陷性水肿等。
四、诊断与鉴别诊断
1.诊断
根据病史、症状和体征：结合患者有基础心脏疾病等病史，出现相应的呼吸困难、体循环或肺循环淤血等症状和体征，可初步考虑急性心力衰竭。
辅助检查
心电图：可发现心肌缺血、心律失常等情况，有助于寻找病因。例如，心肌梗死患者心电图可出现ST段抬高、T波倒置等特异性改变。
胸部X线：急性左心衰竭时，可见肺淤血的表现，如肺门血管影增强，肺部纹理增多等；急性肺水肿时，肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合的阴影。
超声心动图：可评估心脏的结构和功能，如测量心室的射血分数（EF值）等，EF值降低提示心脏收缩功能受损，有助于诊断急性心力衰竭并评估其严重程度。
2.鉴别诊断
支气管哮喘：支气管哮喘多有反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，发作时双肺可闻及弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，而急性左心衰竭引起的呼吸困难常伴有咳粉红色泡沫样痰等，胸部X线检查等可有助于鉴别，急性左心衰竭患者胸部X线有肺淤血等表现，而支气管哮喘患者胸部X线多无肺淤血表现。
心包积液、缩窄性心包炎：这些疾病可引起心脏舒张受限，导致静脉回流受阻，出现类似右心衰竭的表现，但通过超声心动图等检查可发现心包的异常，如心包积液等，从而与急性心力衰竭鉴别。
五、治疗原则（简要）
1.一般治疗
体位：患者取坐位或半卧位，双腿下垂，以减少回心血量，减轻心脏负荷。对于儿童患者，也要采取合适的体位，如半卧位等，以缓解呼吸困难。
吸氧：给予高流量吸氧，使血氧饱和度维持在95%-98%。对于低龄儿童，要注意吸氧的方式和流量，避免对儿童造成不必要的损伤。
2.药物治疗
利尿剂：如呋塞米等，可快速利尿，减轻心脏前负荷。但在使用时要注意监测电解质，避免出现电解质紊乱等不良反应。
血管扩张剂：如硝酸甘油等，可扩张血管，减轻心脏前后负荷。
正性肌力药物：如多巴胺、多巴酚丁胺等，可增强心肌收缩力，但要注意药物的剂量和使用过程中的不良反应，对于儿童患者要严格控制剂量。
3.机械辅助治疗：对于病情严重的患者，可考虑使用机械通气、主动脉内球囊反搏等机械辅助治疗手段。
急性心力衰竭是一种严重的心血管急症，需要及时准确的诊断和治疗，同时要根据患者的年龄、基础疾病等因素进行个体化的处理，以改善患者的预后。
