缺血性心肌病诊断依据

缺血性心肌病的诊断涉及病史采集、症状表现、体征检查和辅助检查。病史采集需询问缺血性因素相关病史；症状有心力衰竭相关的呼吸困难、乏力、水肿及心绞痛相关表现；体征检查可见心脏体征及其他体征；辅助检查包括心电图、超声心动图、放射性核素、冠状动脉造影及实验室检查等，各有其对诊断和病情评估的作用，不同年龄、性别患者相关表现和检查结果有一定差异。

一、病史采集

1.缺血性因素相关病史：详细询问患者是否有冠状动脉粥样硬化性心脏病病史，包括心肌梗死病史等。例如，有过急性心肌梗死的患者，心肌细胞受损后，可能逐渐发展为缺血性心肌病，因为心肌梗死会导致部分心肌坏死，影响心脏的正常结构和功能，后续易引发缺血性心肌病。不同年龄段人群患冠心病的风险不同，中老年人群相对更高，男性和女性在不同年龄段的发病情况也有差异，绝经前女性相对发病风险低于男性，绝经后风险逐渐接近男性。长期吸烟、高脂饮食、高血压、糖尿病等生活方式和基础疾病也与冠心病的发生密切相关，进而影响缺血性心肌病的发生，这些因素会损伤血管内皮，促进动脉粥样硬化的形成，导致冠状动脉狭窄或阻塞，引发心肌缺血。

二、症状表现

1.心力衰竭相关症状：患者可能出现呼吸困难，初期可能在活动后出现，随着病情进展，可出现静息时呼吸困难，甚至夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等。这是因为心脏泵血功能减退，肺循环淤血所致。不同年龄的患者，呼吸困难的表现可能有所不同，儿童患者可能表现为呼吸急促、喂养困难等；老年患者可能同时伴有乏力、体力下降等表现。也可能出现乏力、疲倦，这是由于心排出量降低，组织灌注不足引起。还可能有水肿，初期多为下肢水肿，活动后明显，休息后可减轻，严重时可出现全身水肿，与钠水潴留及静脉淤血有关。

2.心绞痛相关表现：部分患者可能有心绞痛病史或不典型心绞痛症状，如胸痛、胸闷等，但也有部分患者可能无痛性心肌缺血，这在糖尿病等合并神经病变的患者中较为常见，因为神经病变可能导致痛觉不敏感，需要通过其他检查来辅助判断心肌缺血情况。

三、体征检查

1.心脏体征：心脏听诊可能发现心音减弱，心率失常，如早搏、心房颤动等。心脏浊音界可能扩大，提示心脏扩大，这是缺血性心肌病导致心脏重构的表现。不同性别患者心脏体征可能无明显特异性差异，但年龄较大的患者心脏结构和功能的改变可能更明显。例如老年患者心脏弹性降低，心脏扩大的表现可能相对更易察觉。

2.其他体征：可能有体循环淤血体征，如肝大、颈静脉怒张、肝-颈静脉回流征阳性等；肺循环淤血时可闻及肺部湿性啰音。

四、辅助检查

1.心电图检查：可发现ST-T改变、病理性Q波等心肌缺血或心肌梗死的特征性改变。不同年龄人群的正常心电图范围略有差异，例如儿童的心率和心电图波形与成人不同，但缺血性心肌病相关的心电图改变主要是ST段压低、T波倒置或病理性Q波等。心律失常的类型也可通过心电图明确，如心房颤动等。

2.超声心动图检查：是重要的检查手段，可观察心脏结构和功能。可见左心室扩大、室壁运动异常、射血分数降低等。例如左心室舒张末期内径增大，正常成人左心室舒张末期内径一般在55mm以下，缺血性心肌病患者可能超过该值；室壁运动呈节段性或区域性减弱、消失甚至矛盾运动等。不同性别、年龄患者的超声心动图正常参考值有一定范围，医生会根据具体情况判断是否存在异常改变。

3.放射性核素检查：如单光子发射计算机断层显像（SPECT）可显示心肌缺血部位和范围，正电子发射断层显像（PET）除了能显示心肌灌注情况，还可评估心肌细胞的活性。通过放射性核素检查可以更精准地判断心肌的血流灌注和代谢情况，对于缺血性心肌病的诊断和病情评估有重要价值。

4.冠状动脉造影检查：是诊断冠心病的金标准，可直接观察冠状动脉是否狭窄、阻塞及其部位、程度等。能明确冠状动脉病变情况，从而确定是否由冠心病导致的缺血性心肌病。但该检查是有创检查，对于一些高龄、合并严重基础疾病的患者需要谨慎评估风险，在检查前要充分了解患者的病史、身体状况等，以确保检查的安全性和有效性。

5.实验室检查：可能有脑钠肽（BNP）或N-末端脑钠肽前体（NT-proBNP）升高，提示心力衰竭；肌钙蛋白一般正常或轻度升高，若明显升高提示可能有心肌梗死复发等情况。不同年龄患者的BNP和NT-proBNP正常参考值不同，例如儿童的BNP水平相对较低，而老年患者可能因心脏功能减退等因素基础值有所不同，医生会结合其他检查综合判断。