什么是急性心包炎

急性心包炎是由心包脏层和壁层急性炎症引起的综合征，病因有感染性（病毒、细菌、真菌、寄生虫等）和非感染性（自身免疫性疾病、肿瘤、心脏损伤后综合征、代谢性疾病、药物不良反应等）因素，病理生理表现为心包炎症及大量渗出可致心脏压塞，临床表现有胸痛、呼吸困难等症状及相应体征，诊断靠病史、症状体征评估及影像学、实验室检查，治疗包括病因治疗和对症支持治疗，预后与病因、病情等有关，部分可发展为缩窄性心包炎。

一、定义

急性心包炎是由心包脏层和壁层急性炎症引起的综合征。

二、病因

1.感染性因素

病毒：如柯萨奇病毒、埃可病毒、流感病毒等，是最常见的病因之一，病毒感染可直接损伤心包，引发炎症反应。在儿童群体中，病毒感染导致的急性心包炎相对较为常见，不同年龄段儿童对病毒的易感性可能因免疫系统发育程度不同而有所差异，例如婴幼儿免疫系统发育尚不完善，相对更容易受到病毒侵袭引发感染性心包炎。

细菌：结核分枝杆菌是引起心包炎的重要细菌病原体，常由其他部位的结核病灶血行播散至心包；肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等也可引起化脓性心包炎，这类细菌感染多与机体抵抗力下降、局部感染灶扩散等因素相关，不同性别在细菌感染引发急性心包炎的概率上无显著性别差异，但不同生活方式人群可能有不同易感性，例如长期熬夜、缺乏运动等不良生活方式人群抵抗力相对较低，更易受细菌感染累及心包。

真菌：如念珠菌、曲霉菌等，多见于免疫抑制患者，如长期使用免疫抑制剂、艾滋病患者等，这类特殊人群由于自身免疫功能受损，抵御真菌等病原体的能力下降，从而增加了真菌侵犯心包引发炎症的风险。

寄生虫：如阿米巴原虫等，相对较少见，多因寄生虫感染累及心包导致炎症发生。

2.非感染性因素

自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等，自身免疫性疾病患者体内存在异常的免疫反应，自身抗体攻击心包组织，引发炎症。在系统性红斑狼疮患者中，女性发病率明显高于男性，可能与女性体内激素等因素影响自身免疫状态有关，不同年龄的自身免疫性疾病患者发病机制类似，但儿童自身免疫性疾病相对较少见，发病时需综合考虑儿童特殊的生理状况进行诊治。

肿瘤：原发性或转移性肿瘤累及心包，如肺癌、乳腺癌等转移至心包，肿瘤细胞浸润心包可引起炎症反应。肿瘤导致的心包炎在不同年龄、性别人群中均可发生，生活方式与肿瘤相关性心包炎的直接关联相对较小，但肿瘤的发生发展与生活方式中的吸烟、不良饮食等因素可能有间接关系。

心脏损伤后综合征：如急性心肌梗死后综合征、心脏创伤后综合征等，在心肌梗死患者中，发病一段时间后可能出现心脏损伤后综合征导致心包炎症，心脏创伤患者恢复过程中也可能出现类似情况，不同年龄的心肌梗死患者发生心脏损伤后综合征的概率有所不同，儿童心肌梗死相对罕见，但一旦发生心脏创伤后引发的心包炎需特别关注儿童的生理耐受等情况。

代谢性疾病：如尿毒症性心包炎，常见于慢性肾衰竭尿毒症期患者，由于体内代谢废物蓄积等原因导致心包炎症；痛风性心包炎也可出现，与体内尿酸代谢异常有关，这类代谢性疾病引发的心包炎与患者的基础疾病控制情况密切相关，不同年龄、性别患者因基础疾病的不同表现而有不同的发病特点。

药物不良反应：某些药物可能引起心包炎症作为不良反应，如普鲁卡因胺、肼屈嗪等，在使用这些药物时需密切监测患者情况，不同个体对药物的反应不同，可能与遗传、基础健康状况等因素有关。

三、病理生理

心包脏层和壁层发生炎症反应，出现渗出、纤维蛋白沉积等病理改变，少量渗出时可能影响不大，而大量渗出可导致心包积液，心包积液迅速增加时可引起心脏压塞，限制心脏的舒张和充盈，影响心脏的正常泵血功能，导致心输出量下降，出现一系列血流动力学改变相关的临床表现。

四、临床表现

1.症状

胸痛：是急性心包炎最常见的症状，疼痛性质多为尖锐性刺痛或压榨性疼痛，可位于心前区，疼痛可放射至颈部、左肩、左臂等部位，疼痛与呼吸、体位有关，深呼吸、咳嗽或变换体位时疼痛可加重，前倾坐位时疼痛可减轻。不同年龄患者对胸痛的表述可能不同，儿童可能表现为哭闹不安、拒动等，与成人的主观疼痛表述不同。

呼吸困难：是心包积液时常见的症状，可表现为呼吸浅快，严重时可出现端坐呼吸、发绀等，主要是由于心包积液限制心脏舒张，导致肺淤血引起。

其他症状：可伴有发热、乏力、盗汗等全身症状，感染性病因引起的急性心包炎全身症状相对更明显。

2.体征

心包摩擦音：是急性心包炎特异性体征，呈抓刮样粗糙音，多位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间最为明显，坐位前倾、深吸气时更易听到，心包摩擦音的出现提示心包脏层与壁层发生摩擦，是炎症活动的表现。

心包积液体征：大量心包积液时可出现心尖搏动减弱或消失，心浊音界向两侧扩大，心音低而遥远，还可出现奇脉，即吸气时脉搏明显减弱或消失，呼气时又恢复正常，这是由于大量心包积液导致心脏舒张受限，吸气时右心回流增加，左心充盈受限，心输出量减少，脉搏减弱。

五、诊断

1.病史和症状体征评估：详细询问患者病史，包括感染史、基础疾病史等，结合患者的症状和体征，如胸痛、呼吸困难、心包摩擦音等初步考虑急性心包炎。

2.影像学检查

心电图：常见ST段抬高，呈弓背向下型，aVR导联ST段压低，此外还可有T波低平或倒置等改变，心电图的改变有助于辅助诊断急性心包炎，但需与其他引起ST段改变的疾病相鉴别。

超声心动图：是诊断心包积液最敏感和准确的方法，可发现心包腔内的无回声区，明确心包积液的量和分布情况，还可评估心脏的结构和功能，对于判断是否存在心脏压塞有重要价值。

X线检查：可发现心影向两侧扩大呈烧瓶样，尤其是在大量心包积液时，但X线对少量心包积液的诊断不敏感。

CT和MRI检查：对于诊断心包炎有一定帮助，尤其是当超声心动图检查不明确时，可更清晰地显示心包的情况，包括心包的厚度、积液情况等，但一般不作为首选检查。

3.实验室检查

血液检查：感染性心包炎时血常规可出现白细胞计数升高、中性粒细胞比例增高等感染指标异常；自身免疫性疾病相关的心包炎可出现自身抗体阳性等；心肌损伤标志物如肌钙蛋白等一般正常或轻度升高，除非合并心肌受累等情况。

六、治疗原则

1.病因治疗：针对不同病因进行相应治疗，如感染性心包炎根据病原体选用合适的抗感染药物；自身免疫性疾病引起的则需使用免疫抑制剂等治疗基础疾病。

2.对症支持治疗

缓解胸痛：可使用非甾体抗炎药，如布洛芬等减轻炎症和疼痛，但需注意药物的不良反应，尤其是对于有胃肠道疾病、肾功能不全等基础疾病的患者需谨慎使用。

处理心包积液：对于大量心包积液导致心脏压塞的患者，需进行心包穿刺引流，迅速缓解心脏压塞症状；对于反复出现大量心包积液的患者，可能需要考虑心包切开等手术治疗。

支持治疗：包括休息、吸氧等，保证患者的基本生命支持，维持水、电解质平衡等。

七、预后

急性心包炎的预后与病因、病情严重程度及是否及时治疗等因素有关。感染性心包炎如能及时有效的抗感染治疗，预后一般较好；自身免疫性疾病等引起的心包炎预后则与基础疾病的控制情况相关；少数患者可能发展为缩窄性心包炎，预后相对较差，需要通过手术等治疗改善预后。特殊人群中，儿童患者预后可能因病情轻重及基础健康状况不同而有差异，需密切关注其生长发育等情况；老年患者可能合并多种基础疾病，预后相对复杂，需综合评估和积极治疗。