慢性肾衰竭的治疗方案

慢性肾衰竭的治疗包括基础治疗、并发症治疗和替代治疗。基础治疗有饮食管理（限制蛋白、钠盐、磷摄入，保证热量）和控制血压（目标血压及常用药物，注意监测）；并发症治疗包括纠正贫血（用促红细胞生成素、补铁）、钙磷代谢紊乱及肾性骨病治疗（补维生素D、用磷结合剂）；替代治疗有血液透析（个体化血管通路）、腹膜透析（防腹膜炎，不同年龄有差异）、肾移植（供肾有限，需长期用免疫抑制剂，注意不良反应及儿童特殊情况）

一、基础治疗

1.饮食管理：

限制蛋白质摄入，根据肾小球滤过率（GFR）调整蛋白质摄入量，一般低蛋白饮食可延缓慢性肾衰竭进展，对于GFR在10-30ml/min的患者，蛋白质摄入量约0.6g/(kg·d)，其中优质蛋白占50%以上。同时要保证热量摄入，可食用淀粉、糖类等。

控制钠盐摄入，一般建议每日钠盐摄入小于3g，对于合并水肿、高血压的患者更需严格限制，因为高钠摄入会加重水肿和高血压，而高血压是慢性肾衰竭进展的重要危险因素，不同年龄、性别患者对钠盐的耐受有所不同，但总体都应遵循低钠饮食原则。

控制磷摄入，磷摄入过多会引起甲状旁腺功能亢进等并发症，可食用含磷低的食物，如精制谷类，同时可使用磷结合剂，但需谨慎选择，尤其要考虑特殊人群情况，如儿童对磷结合剂的耐受性和代谢情况与成人不同。

2.控制血压：

目标血压一般为收缩压小于130mmHg，舒张压小于80mmHg，但需根据患者年龄、基础疾病等调整。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）是常用药物，这类药物不仅能降压，还能减少尿蛋白，延缓肾功能恶化，但要注意监测血钾及肾功能变化，对于老年患者，需更密切监测肾功能，避免因药物导致肾功能急剧下降。

二、并发症治疗

1.纠正贫血：

应用促红细胞生成素（EPO）治疗，慢性肾衰竭患者常因肾脏产生促红细胞生成素减少而出现贫血。使用EPO可改善贫血状况，但要注意监测血红蛋白水平，根据血红蛋白上升情况调整剂量。对于儿童患者，使用EPO时需严格遵循儿科用药标准，密切监测生长发育等情况。

补充铁剂，多数慢性肾衰竭贫血患者存在缺铁情况，需补充铁剂，如静脉铁剂或口服铁剂，但口服铁剂可能引起胃肠道反应，需根据患者耐受情况选择，对于老年患者胃肠道功能较弱，可能更适合静脉铁剂。

2.钙磷代谢紊乱及肾性骨病的治疗：

补充维生素D，慢性肾衰竭患者常存在维生素D缺乏，可补充活性维生素D，如骨化三醇等，但要注意监测血钙、血磷水平，避免维生素D过量导致高钙血症等并发症。对于不同年龄患者，维生素D的补充剂量和监测指标有所差异，儿童对钙磷代谢和骨发育影响更大，需更谨慎调整维生素D剂量。

磷结合剂的使用，如碳酸钙等，可结合食物中的磷，减少磷的吸收，控制血磷水平，但其使用需根据患者血磷情况调整，同时要考虑患者的胃肠道功能等因素，老年患者胃肠道功能减退，可能影响磷结合剂的吸收和代谢。

三、替代治疗

1.血液透析：

适用于肾功能严重不全的患者，通过血液透析机清除体内代谢废物、多余水分及纠正电解质和酸碱平衡紊乱。对于不同年龄患者，血液透析的血管通路选择和透析方案需个体化，儿童患者建立血管通路相对困难，需选择合适的血管通路方式，如中心静脉置管等，但要注意减少感染等并发症风险。

2.腹膜透析：

利用腹膜作为半透膜，通过腹腔内的透析液交换来清除体内毒素和多余水分。腹膜透析对血流动力学影响小，更适合一些心血管功能不稳定的患者，如老年患者。但腹膜透析需注意腹膜炎等并发症的预防，不同年龄患者腹膜炎的发生率和处理方式有所不同，儿童患者发生腹膜炎时治疗更需谨慎，要考虑儿童的生理特点和药物代谢情况。

3.肾移植：

是治疗慢性肾衰竭最有效的方法，但供肾来源有限。肾移植后需长期服用免疫抑制剂，如他克莫司、环孢素等，要注意免疫抑制剂的不良反应，如感染、肿瘤发生等风险，不同年龄患者对免疫抑制剂的耐受性和不良反应表现不同，儿童患者长期服用免疫抑制剂还可能影响生长发育，需密切监测生长指标并调整治疗方案。