急慢性肾衰竭的鉴别
急慢性肾衰竭可通过病史、临床表现、实验室及辅助检查等综合评估鉴别。急性肾衰竭起病急骤，有肾前、肾性、肾后等诱因，有少尿或无尿及全身症状，血液检查肌酐尿素氮短期内迅速升高，尿液检查有相应改变，肾活检可助明确病因；慢性肾衰竭病程长，有基础疾病表现，各系统受累，血液检查肌酐尿素氮长期升高、贫血，尿液检查有相应改变，超声等影像学检查可见肾脏体积变化，肾活检可明确病理类型，不同人群鉴别需考虑各自特点
一、病史特点
1.急性肾衰竭
起病急骤：多在短时间内（数小时至数天）肾功能急剧恶化，常见诱因有肾前性因素如严重脱水、大量失血、休克等；肾性因素如急性肾小球肾炎、急性间质性肾炎、急性肾小管坏死等；肾后性因素如尿路结石、前列腺增生、肿瘤等引起的尿路梗阻。例如，有明确腹泻、呕吐导致血容量不足病史的患者，短时间内出现少尿，需警惕急性肾衰竭肾前性因素。
既往基础疾病：部分患者既往基础疾病不明显，起病以肾功能突然恶化为主。
2.慢性肾衰竭
病程较长：多有慢性肾脏病史，病程常超过3个月，常见原发病如慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化等。例如，有10余年糖尿病病史，逐渐出现夜尿增多、乏力等症状，进而检查发现肾功能异常，多考虑慢性肾衰竭。
基础疾病表现：常伴有基础疾病相关表现，如糖尿病肾病患者有糖尿病的多饮、多食、多尿及血糖升高等表现；高血压肾小动脉硬化患者有长期高血压病史及相应靶器官损害表现。
二、临床表现
1.急性肾衰竭
少尿或无尿：多数患者出现少尿（<400ml/天）或无尿（<100ml/天），但也有非少尿型急性肾衰竭，尿量正常或增多。
全身症状：可伴有水电解质紊乱和酸碱平衡失调相关表现，如高钾血症时出现心悸、心律失常等；代谢性酸中毒时出现深大呼吸、乏力等；还可伴有恶心、呕吐、乏力、贫血等非特异性症状。
2.慢性肾衰竭
各系统受累表现
消化系统：早期可有食欲减退、恶心、呕吐等，晚期可出现消化道出血等。
心血管系统：常有高血压、心力衰竭、心包炎等，高血压与水钠潴留、肾素-血管紧张素系统激活等有关。
血液系统：多有贫血，与肾性贫血因子分泌减少等有关；还可出现出血倾向，如皮肤瘀斑、鼻出血等。
神经系统：早期可有乏力、失眠、注意力不集中等，晚期可出现意识障碍、周围神经病变等。
水电解质及酸碱平衡紊乱：慢性肾衰竭时，肾脏浓缩稀释功能减退，可出现多尿（尤其夜尿增多）、低钠或高钠血症、低钾或高钾血症、代谢性酸中毒等，且随着病情进展，紊乱逐渐加重。
三、实验室及辅助检查
1.血液检查
急性肾衰竭
肌酐、尿素氮：血肌酐和尿素氮短期内迅速升高，血肌酐每日上升≥44.2μmol/L，尿素氮每日上升≥3.6mmol/L。
血常规：可有轻度贫血，白细胞可正常或升高。
电解质：可出现高钾、高磷、低钙等电解质紊乱。
慢性肾衰竭
肌酐、尿素氮：血肌酐、尿素氮长期升高，且呈进行性加重。
血常规：中度至重度贫血，血红蛋白多低于80g/L。
电解质：早期可出现夜尿增多致低钾等，晚期可出现高钾、高磷、低钙等，且酸碱平衡多有代谢性酸中毒。
2.尿液检查
急性肾衰竭
尿常规：可见蛋白尿、血尿、管型尿等，肾前性急性肾衰竭尿常规改变较轻，肾性急性肾衰竭可有蛋白尿、红细胞及各种管型，肾后性急性肾衰竭可见红细胞增多等。
尿比重：肾前性急性肾衰竭尿比重>1.020，肾性急性肾衰竭尿比重多<1.015。
慢性肾衰竭
尿常规：尿蛋白+～++++，可见红细胞、白细胞及各种管型，晚期尿比重低且固定，多在1.010左右。
3.影像学检查
超声检查
急性肾衰竭：肾脏大小正常或增大，肾后性急性肾衰竭可见尿路梗阻征象，如肾盂积水等。
慢性肾衰竭：肾脏体积缩小，皮质变薄，髓质结构不清等。
CT或MRI检查：有助于发现肾后性梗阻病因及肾脏实质性病变情况，对于慢性肾衰竭可辅助评估肾脏形态、大小及有无占位性病变等。
四、肾脏病理检查
1.急性肾衰竭
肾活检：对于病因不明确的急性肾衰竭，肾活检有助于明确诊断，如急性肾小管坏死可见肾小管上皮细胞变性、坏死等；急性肾小球肾炎可见肾小球内细胞增生等病理改变。
2.慢性肾衰竭
肾活检：可明确慢性肾脏病的病理类型，如慢性肾小球肾炎病理表现为肾小球硬化、肾小管萎缩等；糖尿病肾病可见肾小球基底膜增厚、系膜区扩张等，对于指导治疗及判断预后有重要意义，但慢性肾衰竭晚期肾脏病理改变多为不可逆的终末期表现。
通过病史、临床表现、实验室及辅助检查等多方面综合评估，可对急慢性肾衰竭进行鉴别。在不同年龄段、性别、生活方式及有基础病史的人群中，鉴别时需充分考虑各自特点，如老年患者基础疾病多，鉴别时要全面排查相关病因；糖尿病患者出现肾功能异常需重点考虑糖尿病肾病相关的慢性肾衰竭可能等。
