什么是缺血性心肌病
缺血性心肌病是冠心病特殊类型或晚期阶段，由冠状动脉粥样硬化致长期心肌缺血引发心肌弥漫性纤维化，类似原发性扩张型心肌病。发病机制包括心肌缺血致损伤及心肌重构。临床表现有心力衰竭（左心衰竭致呼吸困难等，右心衰竭致体循环淤血等）、心律失常、心绞痛。诊断靠心电图、超声心动图、冠状动脉造影。治疗分改善心肌缺血（药物、血运重建）、治疗心力衰竭（药物、非药物）、控制心律失常。预防要控制心血管危险因素（高血压、血脂异常、糖尿病）及保持健康生活方式（合理饮食、适量运动、戒烟限酒）
一、缺血性心肌病的定义
缺血性心肌病是由于冠状动脉粥样硬化引起长期心肌缺血，导致心肌弥漫性纤维化，产生与原发性扩张型心肌病类似的临床综合征。它是冠心病的一种特殊类型或晚期阶段。
二、发病机制
1.心肌缺血导致心肌损伤：冠状动脉发生粥样硬化，使得血管狭窄或阻塞，心肌血液供应减少。长期的心肌缺血会引起心肌细胞的变性、坏死等损伤。例如，研究发现，当冠状动脉狭窄程度达到一定程度时，心肌的氧供需平衡被打破，心肌细胞能量代谢出现障碍，进而影响心肌的正常结构和功能。
2.心肌重构：心肌缺血后，心脏为了维持正常的泵血功能会发生一系列重构变化。包括心肌细胞的肥大、凋亡，细胞外基质的改变等。这些重构过程会进一步损害心肌的收缩和舒张功能，逐步发展为缺血性心肌病。比如，心肌细胞肥大会导致心肌的顺应性下降，而细胞外基质的增多可能会影响心肌的弹性和传导性。
三、临床表现
1.心力衰竭表现
左心衰竭：患者可出现呼吸困难，初期可能是劳力性呼吸困难，随着病情进展可出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等。还可能伴有咳嗽、咳痰，痰液多为白色泡沫状，严重时可出现粉红色泡沫痰。这是因为左心衰竭时肺循环淤血，影响气体交换，导致上述症状。对于不同年龄的人群，表现可能有所差异。例如，老年患者可能同时合并其他基础疾病，心力衰竭的表现可能不典型，更容易被忽视；而年轻患者可能劳力性呼吸困难更为明显。
右心衰竭：主要表现为体循环淤血，如颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等。肝大可导致右上腹不适，下肢水肿初期多在下午明显，休息后可减轻。
2.心律失常：患者可出现各种心律失常，如早搏、心房颤动等。心房颤动较为常见，可进一步加重心力衰竭，因为心房颤动时心房失去有效的收缩功能，影响心脏的泵血效率。不同性别患者心律失常的发生情况可能有一定差异，一般来说，男性和女性在缺血性心肌病患者中心律失常的总体发生率无显著差异，但在一些特殊类型心律失常的发生上可能存在个体差异。
3.心绞痛：部分患者可能仍有心绞痛发作，表现为发作性胸痛，多位于胸骨后或心前区，可放射至左肩、左臂等部位，疼痛性质多为压榨性、闷痛等，一般持续数分钟，休息或含服硝酸酯类药物可缓解。但也有部分患者心绞痛症状不典型，尤其是糖尿病患者等，可能疼痛不明显，容易延误病情。
四、诊断方法
1.心电图检查：可发现心肌缺血的ST-T改变，如ST段压低、T波倒置等，还可发现心律失常的类型。但心电图检查的敏感性和特异性可能受到多种因素影响，例如患者处于非缺血发作期时，心电图可能无明显异常。
2.超声心动图：能够评估心脏的结构和功能，如心室壁的厚度、心室腔的大小、心肌的收缩和舒张功能等。缺血性心肌病患者超声心动图可表现为心室壁运动异常、心室扩大、射血分数降低等。例如，射血分数低于正常范围（一般认为正常射血分数大于50%）提示心脏收缩功能受损。不同年龄患者的超声心动图指标可能有一定的正常范围差异，需要结合年龄等因素综合判断。
3.冠状动脉造影：是诊断冠心病的金标准，可明确冠状动脉狭窄的部位、程度和范围等。通过冠状动脉造影能够清晰地看到冠状动脉是否存在粥样硬化病变以及病变的严重程度，对于确诊缺血性心肌病并制定治疗方案具有重要意义。
五、治疗原则
1.改善心肌缺血
药物治疗：使用硝酸酯类药物，如硝酸甘油等，可扩张冠状动脉，增加心肌供血。还有β受体阻滞剂，如美托洛尔等，可降低心肌耗氧量，改善心肌缺血。
血运重建治疗：包括冠状动脉旁路移植术（CABG）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。CABG适用于多支冠状动脉严重病变的患者，通过搭建血管桥改善心肌供血；PCI则是通过导管技术开通狭窄或闭塞的冠状动脉，对于适合的患者可有效改善心肌缺血情况。
2.治疗心力衰竭
药物治疗：使用利尿剂，如呋塞米等，减轻心脏的容量负荷；使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），如卡托普利、氯沙坦等，改善心室重构；使用正性肌力药物，如地高辛等，但需谨慎使用，注意其不良反应。
非药物治疗：对于晚期心力衰竭患者，可考虑心脏再同步化治疗（CRT），通过调整心脏的节律，改善心脏的收缩功能；对于终末期患者，心脏移植可能是一种治疗选择，但受到供体等多种因素限制。
3.控制心律失常：根据心律失常的类型选择合适的治疗方法。对于心房颤动等心律失常，可使用抗心律失常药物，如胺碘酮等，也可考虑电复律等治疗方法。同时，要注意药物之间的相互作用以及对患者心功能等的影响，尤其是老年患者可能肝肾功能减退，药物代谢和排泄减慢，需要调整药物剂量。
六、预防措施
1.控制心血管危险因素
高血压：积极控制血压，将血压控制在正常范围（一般主张血压控制在140/90mmHg以下，对于合并糖尿病或慢性肾病的患者，应控制在130/80mmHg以下）。通过生活方式调整（如低盐饮食、适量运动等）和药物治疗来控制血压。
血脂异常：对于血脂异常的患者，应调整血脂水平，降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平。一般主张LDL-C应降至1.8mmol/L以下或使LDL-C水平较基线下降50%以上。可通过饮食控制（减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入）、运动以及药物治疗（如他汀类药物等）来调节血脂。
糖尿病：糖尿病患者要严格控制血糖，使血糖达到理想水平，包括空腹血糖、餐后血糖和糖化血红蛋白等指标控制在合理范围。通过饮食、运动和药物治疗（如口服降糖药或胰岛素治疗）来控制血糖。
2.健康生活方式
合理饮食：保持均衡饮食，减少高脂肪、高胆固醇、高盐食物的摄入，增加蔬菜、水果、全谷物等富含膳食纤维食物的摄入。例如，每日盐摄入量应控制在6g以下，增加水果和蔬菜的摄入有助于维持心血管健康。
适量运动：根据自身情况进行适量运动，如每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动（如快走、慢跑等）。运动可以改善心肺功能，降低心血管疾病的发生风险。但要注意运动强度和方式应适合自身身体状况，避免过度运动导致心脏负担加重。
戒烟限酒：吸烟是心血管疾病的重要危险因素，应戒烟。限制饮酒量，男性每日饮酒酒精量不超过25g，女性不超过15g。
