诊断再生障碍性贫血的最重要依据是什么
再生障碍性贫血的诊断主要依据骨髓穿刺检查（骨髓涂片细胞学检查见骨髓增生重度减低、造血细胞明显减少等，骨髓活检见造血组织均匀减少、脂肪组织增加）和血常规检查（全血细胞减少、网织红细胞计数降低），同时需排除阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征等类似疾病，诊断时要考虑患者年龄、性别、生活方式和病史等因素。
一、骨髓穿刺检查
1.骨髓涂片细胞学检查：
再生障碍性贫血患者骨髓涂片细胞学检查具有重要意义。骨髓增生多呈重度减低，造血细胞明显减少，非造血细胞比例增高。其中，粒系、红系及巨核细胞系均显著减少。例如，在多项临床研究中发现，再生障碍性贫血患者骨髓中巨核细胞数量通常低于正常参考值范围，一般低于7-35个/片（不同实验室参考值略有差异），这是因为巨核细胞减少导致血小板生成障碍，进而影响患者的止血功能等。
从年龄因素来看，儿童和成人在骨髓穿刺细胞学检查表现上基本遵循这一规律，但儿童由于自身造血储备相对较少，骨髓增生减低的表现可能更为明显。对于有特殊病史的患者，如曾有化学物质接触史（如苯及其衍生物接触史）的患者，骨髓细胞学改变会更加符合再生障碍性贫血的特征，即造血细胞极度减少。
2.骨髓活检：
骨髓活检可以更直观地观察骨髓组织结构。再生障碍性贫血患者骨髓活检显示造血组织均匀减少，脂肪组织增加。正常骨髓中造血组织与脂肪组织的比例在一定范围内，而再生障碍性贫血患者造血组织所占比例明显降低。这对于明确骨髓造血功能状态有重要价值，尤其是在一些骨髓涂片检查可能存在“干抽”等情况时，骨髓活检更能准确反映骨髓的造血情况。在不同性别患者中，骨髓活检表现无明显性别差异，但对于女性患者处于特殊生理时期（如孕期、哺乳期）时，需要综合考虑其生理状态对骨髓造血的影响，但骨髓活检的基本病理改变不受性别和生理时期的显著干扰。
二、血常规检查
1.全血细胞减少：
再生障碍性贫血患者血常规检查通常表现为全血细胞减少，即红细胞计数、血红蛋白浓度、白细胞计数及分类、血小板计数均低于正常范围。其中，红细胞计数常低于3.5×1012/L（女性）或4.0×1012/L（男性），血红蛋白浓度低于110g/L（女性）或120g/L（男性）；白细胞计数常低于4×10/L，中性粒细胞减少，淋巴细胞比例相对增高；血小板计数常低于100×10/L。例如，在临床病例统计中，约90%以上的再生障碍性贫血患者会出现全血细胞减少的情况。
年龄因素对血常规结果有一定影响，儿童由于生长发育的原因，血常规正常参考值与成人不同，儿童全血细胞减少的判断标准需要结合其年龄对应的正常参考范围。对于有不良生活方式的患者，如长期熬夜、过度饮酒等，可能会在一定程度上影响血常规结果，但再生障碍性贫血患者的全血细胞减少是由于骨髓造血功能衰竭导致，与生活方式导致的一过性血常规异常有本质区别。有特殊病史的患者，如患有自身免疫性疾病的患者，可能本身存在免疫紊乱，但再生障碍性贫血患者的全血细胞减少是骨髓造血问题，需要通过骨髓检查等进一步鉴别。
2.网织红细胞计数降低：
网织红细胞是尚未完全成熟的红细胞，其计数降低也是再生障碍性贫血的重要血常规表现之一。正常网织红细胞计数占红细胞总数的0.5%-1.5%，再生障碍性贫血患者网织红细胞计数常低于0.5%。网织红细胞减少反映了骨髓红细胞系造血功能低下。在不同性别患者中，网织红细胞计数降低的临床意义相同，但对于女性患者在月经周期等特殊时期，可能会对血常规结果产生一定波动，但再生障碍性贫血患者的网织红细胞降低是持续性的，与月经周期等生理性因素导致的网织红细胞短暂波动不同。儿童患者由于骨髓造血代偿能力相对较弱，网织红细胞计数降低更能提示骨髓造血功能的严重受损。有病史的患者，如曾接受过化疗的患者，可能会出现类似网织红细胞降低的情况，但再生障碍性贫血患者的网织红细胞降低是原发性骨髓造血衰竭导致，需要结合骨髓检查等进行鉴别诊断。
三、排除其他类似疾病
1.与阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）鉴别：
PNH也可出现全血细胞减少等类似再生障碍性贫血的表现，但通过酸溶血试验（Ham试验）、蛇毒因子溶血试验等可以进行鉴别。PNH患者Ham试验等可呈阳性，而再生障碍性贫血患者Ham试验等为阴性。在年龄方面，PNH和再生障碍性贫血在各年龄段均可发病，无明显年龄差异。对于有特殊生活方式的患者，如长期接触有害物质的患者，需要通过相关实验室检查来区分是PNH还是再生障碍性贫血导致的全血细胞减少等表现。有病史的患者，如既往有输血史的患者，在鉴别诊断时需要综合考虑各种实验室检查结果，以明确是哪种疾病。
2.与骨髓增生异常综合征（MDS）鉴别：
MDS患者骨髓象有病态造血现象，如红细胞系、粒细胞系、巨核细胞系等存在病态改变，而再生障碍性贫血患者骨髓象主要是造血细胞明显减少，无病态造血。MDS患者血常规可能表现为一系或多系血细胞减少，也可出现全血细胞减少，但通过骨髓活检及相关细胞遗传学检查等可与再生障碍性贫血鉴别。在性别因素上，MDS和再生障碍性贫血在男女发病上无显著差异。儿童患者中，MDS相对少见，但也可发病，其鉴别诊断需要依靠专业的骨髓检查等手段。有病史的患者，如曾有骨髓疾病史的患者，在诊断再生障碍性贫血时需要排除MDS等其他骨髓疾病导致的类似表现。
骨髓穿刺检查（包括骨髓涂片细胞学检查和骨髓活检）以及血常规检查（全血细胞减少、网织红细胞计数降低）是诊断再生障碍性贫血的最重要依据，同时还需要通过排除其他类似疾病来明确诊断。在整个诊断过程中，需要充分考虑患者的年龄、性别、生活方式和病史等因素，以确保准确诊断。
