什么是自身免疫性溶血性贫血

自身免疫性溶血性贫血是因自身免疫功能紊乱致机体产生针对自身红细胞抗体、红细胞破坏加速引发的溶血性贫血，发病机制涉及抗体介导溶血及免疫调节异常，临床表现有一般表现和不同类型特殊表现，实验室检查包括血常规、溶血相关检查、自身抗体检测等，诊断需结合临床表现与检查并鉴别其他溶血性贫血，治疗原则有糖皮质激素、免疫抑制剂、脾切除等治疗及其他治疗，特殊人群如儿童、老年、女性患者有相应注意事项。

发病机制

1.抗体介导的溶血

温抗体型：多数自身抗体为IgG，属于温抗体，最适反应温度为37℃。IgG抗体可吸附于红细胞表面，使其致敏，致敏的红细胞可在单核-巨噬细胞系统（主要是脾脏）内被破坏。当红细胞表面吸附的抗体量较少时，称为不完全抗体，单核-巨噬细胞系统可通过其Fc受体部分地吞噬红细胞，使红细胞表面的抗体进一步被清除，最终导致红细胞膜受损而发生溶血；当红细胞表面吸附的抗体量较多时，可直接在血管内发生溶血。

冷抗体型：主要为IgM抗体，属于冷抗体，最适反应温度为0-4℃。IgM抗体可使红细胞致敏，当血液循环经过温度较低的部位时，IgM抗体可引起红细胞凝集，激活补体，导致红细胞膜损伤，在血液循环经过温度较高的部位时，虽然凝集的红细胞可发生解聚，但补体已被激活，红细胞可在单核-巨噬细胞系统内被破坏而发生溶血。

2.免疫调节异常：机体的免疫调节机制失衡是自身免疫性溶血性贫血发病的重要因素。例如，T淋巴细胞亚群的失衡，辅助性T细胞（Th）和细胞毒性T细胞（Tc）的比例失调，可能导致B淋巴细胞过度活化，产生过多的自身抗体。一些细胞因子的异常分泌也参与其中，如干扰素-γ等细胞因子可影响免疫细胞的功能，促使自身抗体的产生。

临床表现

1.一般表现

贫血表现：患者可出现不同程度的贫血症状，如面色苍白、乏力、头晕等。这是由于红细胞破坏过多，导致血红蛋白减少，携氧能力下降，从而引起全身组织器官缺氧的表现。不同年龄的患者贫血表现可能有所差异，儿童患者可能生长发育迟缓，因为长期慢性贫血会影响其正常的生长代谢；成年患者则可能出现活动耐力下降等情况。

黄疸：约有1/3的患者可出现黄疸，表现为皮肤、巩膜黄染。这是因为红细胞破坏增多，释放出大量的血红蛋白，血红蛋白被分解为非结合胆红素，当非结合胆红素生成过多超过肝脏的处理能力时，就会导致血液中非结合胆红素升高，引起黄疸。黄疸的程度因病情轻重而异，病情较轻的患者可能仅有轻度的皮肤黄染，而病情较重的患者黄疸可较为明显。

2.不同类型的特殊表现

温抗体型自身免疫性溶血性贫血：多见于中老年患者，女性发病率相对略高。起病可急可缓，急性起病者可出现高热、寒战、腰痛、呕吐等症状，慢性起病者症状相对隐匿，主要表现为贫血和黄疸。

冷抗体型自身免疫性溶血性贫血：原发性冷抗体型自身免疫性溶血性贫血多见于女性，尤其是青少年女性。患者在遇冷后可出现手足发绀，这是由于冷抗体作用下红细胞凝集，导致局部血液循环障碍引起的。继发性冷抗体型自身免疫性溶血性贫血常继发于某些感染性疾病（如支原体肺炎、传染性单核细胞增多症等）或恶性肿瘤，除了贫血、黄疸等表现外，还可伴有原发疾病的相关表现，如支原体肺炎患者可出现咳嗽、咳痰等呼吸道症状。

实验室检查

1.血常规

红细胞计数及血红蛋白测定：红细胞计数减少，血红蛋白浓度降低，提示贫血。不同年龄的患者正常红细胞计数和血红蛋白浓度有差异，儿童的正常范围与成人不同，需要根据儿童的年龄进行判断。例如，新生儿的血红蛋白正常范围较宽，随着年龄增长逐渐接近成人水平。

网织红细胞计数：网织红细胞是尚未完全成熟的红细胞，其计数升高提示骨髓红细胞代偿性增生。自身免疫性溶血性贫血患者由于红细胞破坏增多，骨髓会加快造血以补充丢失的红细胞，所以网织红细胞计数通常升高，一般可高于正常参考值数倍。

2.溶血相关检查

血清胆红素测定：血清总胆红素升高，以非结合胆红素升高为主。这是因为红细胞破坏增多，产生大量非结合胆红素，而肝脏处理非结合胆红素的能力相对有限，导致血清中非结合胆红素水平升高。

尿胆红素及尿胆原测定：尿胆红素阴性，因为非结合胆红素不能通过肾小球滤过，而尿胆原增多。这是由于红细胞破坏增多，生成的胆红素增加，经过肠道代谢后尿胆原排出增多。

血红蛋白尿检测：血管内溶血时可出现血红蛋白尿，尿常规检查可见隐血试验阳性，尿蛋白阳性等。

3.自身抗体检测

抗人球蛋白试验（Coombs试验）：是诊断自身免疫性溶血性贫血的重要依据。直接Coombs试验阳性表示红细胞表面有自身抗体吸附，间接Coombs试验阳性表示血清中有游离的自身抗体。温抗体型自身免疫性溶血性贫血多为直接Coombs试验阳性，冷抗体型自身免疫性溶血性贫血则可为直接或间接Coombs试验阳性。

诊断与鉴别诊断

1.诊断

首先根据患者的临床表现，如贫血、黄疸等，结合实验室检查中血红蛋白降低、网织红细胞升高、血清胆红素升高、Coombs试验阳性等结果，可初步诊断为自身免疫性溶血性贫血。然后需要进一步明确是温抗体型还是冷抗体型等具体类型，通过抗体的性质、反应温度等相关检查来区分不同类型。同时，还需要排除其他原因引起的溶血性贫血，如遗传性球形红细胞增多症、地中海贫血等遗传性溶血性贫血，以及药物性溶血、感染性溶血等继发性溶血性贫血。

2.鉴别诊断

遗传性球形红细胞增多症：该疾病是一种遗传性溶血性贫血，主要由于红细胞膜缺陷导致红细胞呈球形。实验室检查可见红细胞形态呈球形，红细胞渗透脆性增加，Coombs试验阴性，可与自身免疫性溶血性贫血相鉴别。

地中海贫血：是一组遗传性溶血性贫血，由于珠蛋白肽链合成障碍导致。患者常有家族史，实验室检查可见血红蛋白电泳异常，出现特异性的珠蛋白肽链异常条带，Coombs试验阴性，可与自身免疫性溶血性贫血鉴别。

药物性溶血：有明确的药物使用史，停药后溶血可减轻或停止，Coombs试验可呈阳性，但有明确的药物诱因，可与自身免疫性溶血性贫血鉴别。

治疗原则

1.糖皮质激素治疗：是温抗体型自身免疫性溶血性贫血的首选治疗药物。通过抑制自身抗体的产生、减少巨噬细胞对致敏红细胞的吞噬等作用来减轻溶血。常用药物如泼尼松等。

2.免疫抑制剂治疗：对于糖皮质激素治疗无效、复发或不能耐受糖皮质激素治疗的患者，可选用免疫抑制剂，如硫唑嘌呤、环孢素等。

3.脾切除治疗：适用于糖皮质激素治疗无效或需大剂量糖皮质激素维持治疗的患者，以及某些冷抗体型自身免疫性溶血性贫血患者。脾切除可减少红细胞在脾脏内的破坏，但术后仍需注意预防感染等并发症。

4.其他治疗：对于冷抗体型自身免疫性溶血性贫血患者，应注意保暖，避免寒冷刺激，可减少溶血发作。输血治疗一般慎用，仅在重度贫血危及生命时使用，因为输血可能会加重溶血反应。

特殊人群注意事项

1.儿童患者：儿童自身免疫性溶血性贫血患者在治疗时需要更加谨慎。糖皮质激素的使用需要根据儿童的年龄、体重等调整剂量，并且要密切监测药物的不良反应，如生长发育抑制等。免疫抑制剂的使用更需权衡利弊，因为儿童处于生长发育阶段，药物可能对其免疫系统、生长发育等产生影响。同时，儿童患者在感染等情况下容易诱发溶血发作，需要加强护理，预防感染。

2.老年患者：老年自身免疫性溶血性贫血患者常合并其他基础疾病，如心血管疾病、糖尿病等。在治疗时，需要考虑药物之间的相互作用以及对基础疾病的影响。例如，使用糖皮质激素可能会加重糖尿病患者的血糖升高，需要密切监测血糖。免疫抑制剂的使用也需要更加谨慎评估，因为老年患者肝肾功能可能有所减退，药物代谢和排泄能力下降，容易发生药物蓄积和不良反应。

3.女性患者：女性自身免疫性溶血性贫血患者在妊娠等特殊生理时期需要特别关注。妊娠可能会加重溶血病情，需要在妊娠期密切监测血常规、溶血相关指标等，根据病情调整治疗方案。同时，药物对胎儿的影响也是需要考虑的因素，在选择治疗药物时要权衡对胎儿的安全性。