溶血性贫血是怎么来的

溶血性贫血是红细胞破坏速率超骨髓代偿能力时发生的贫血，分为红细胞自身异常和外部异常所致两类。自身异常包括膜、酶、珠蛋白生成障碍；外部异常有免疫、血管性及化学物质、药物、感染等因素。不同年龄、性别、生活方式、病史等因素对其有影响，如新生儿易患溶血病，G-6-PD缺乏症男性多于女性，G-6-PD缺乏症患者需避蚕豆，行军与运动相关，自身免疫病等病史者风险高。

一、溶血性贫血的定义

溶血性贫血是红细胞破坏速率增加（寿命缩短），超过骨髓造血的代偿能力时发生的贫血。骨髓有6-8倍的红系造血代偿潜力，当红细胞破坏增加时，骨髓能够代偿，可不出现贫血，称为代偿性溶血性疾病。

二、溶血性贫血的病因分类及机制

（一）红细胞自身异常所致的溶血性贫血

1.红细胞膜异常

遗传性球形红细胞增多症：是一种常染色体显性遗传性疾病，由于编码红细胞膜蛋白的基因发生突变，导致红细胞膜骨架蛋白异常，使红细胞膜对钠离子的通透性增加，钠内流增多，红细胞内水分增多，逐渐变成球形。这种球形红细胞的变形性和柔韧性降低，容易在脾脏中被巨噬细胞吞噬破坏。例如，研究发现患者的锚蛋白、收缩蛋白等基因存在突变，影响了红细胞膜的结构和功能，使得红细胞在通过脾脏等单核-巨噬细胞系统时易被破坏，导致溶血性贫血的发生。

遗传性椭圆形红细胞增多症：也是遗传性疾病，基因缺陷导致红细胞膜蛋白异常，使红细胞呈椭圆形。椭圆形红细胞的变形性降低，在血液循环和脾脏中容易被破坏，从而引发溶血性贫血。不同的基因突变导致不同亚型的遗传性椭圆形红细胞增多症，其发病机制都是因为红细胞膜的异常改变了红细胞的形态和力学性质，增加了被破坏的风险。

2.红细胞酶异常

葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏症：这是一种X连锁不完全显性遗传病，G-6-PD是磷酸戊糖途径的关键酶，该酶缺乏时，红细胞内还原型谷胱甘肽（GSH）生成减少，不能对抗氧化剂的损伤作用。当患者接触氧化性物质（如某些药物、蚕豆等）时，红细胞容易被氧化破坏，发生急性血管内溶血。例如，服用磺胺类药物后，药物作为氧化剂，使G-6-PD缺乏的红细胞内氧化应激增加，导致血红蛋白变性形成海因小体，红细胞变形能力下降，被脾脏等器官的巨噬细胞清除，引发溶血性贫血。

丙酮酸激酶缺乏症：常染色体隐性遗传病，丙酮酸激酶是糖酵解途径中的重要酶，该酶缺乏时，糖酵解过程受阻，ATP生成减少，红细胞内离子平衡失调，细胞膜稳定性降低，红细胞容易破裂溶血。患者可出现慢性溶血性贫血的表现，如贫血、黄疸等，其发病机制与能量代谢障碍导致红细胞膜功能异常密切相关。

3.珠蛋白生成障碍

地中海贫血：分为α地中海贫血和β地中海贫血，是由于珠蛋白基因的缺失或点突变，导致珠蛋白链合成减少或缺乏。例如，α地中海贫血是因为α珠蛋白基因缺失或突变，使得α珠蛋白链合成不足，多余的β珠蛋白链聚合成HbH（β4）或HbBarts（γ4）等异常血红蛋白。这些异常血红蛋白的稳定性差，容易在红细胞内沉淀，使红细胞膜变硬，变形性降低，在脾脏等器官中被破坏，引发溶血性贫血。不同类型的地中海贫血由于珠蛋白链合成障碍的程度和类型不同，临床表现和溶血的严重程度也有所差异。

（二）红细胞外部异常所致的溶血性贫血

1.免疫性溶血性贫血

自身免疫性溶血性贫血：机体免疫调节功能紊乱，产生自身抗体或致敏淋巴细胞，攻击自身红细胞导致溶血。分为温抗体型和冷抗体型。温抗体型自身免疫性溶血性贫血多为IgG型抗体，在37℃时作用最强，抗体与红细胞膜上的抗原结合后，可通过经典途径激活补体，或被巨噬细胞识别吞噬破坏。冷抗体型自身免疫性溶血性贫血多为IgM型抗体，在低温时（如0-4℃）作用增强，可引起红细胞聚集、激活补体，导致血管内或血管外溶血。例如，某些自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）患者可合并自身免疫性溶血性贫血，其发病与自身免疫攻击红细胞的机制相关。

新生儿溶血病：主要是母婴血型不合引起，如母亲为O型血，胎儿为A型或B型血时，母亲体内的抗A或抗B抗体可通过胎盘进入胎儿体内，与胎儿红细胞结合，激活补体，导致胎儿红细胞破坏溶血。ABO血型不合较常见，Rh血型不合也可引起，Rh血型不合时，母亲初次接触Rh阳性胎儿的红细胞后，产生免疫性抗体，再次妊娠时抗体进入胎儿体内引发溶血，其发病机制是母婴血型不合导致的免疫性红细胞破坏。

2.血管性溶血性贫血

微血管病性溶血性贫血：见于弥散性血管内凝血（DIC）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）等疾病。在这些疾病中，微血管内形成微血栓，红细胞通过时被机械性损伤而破碎溶血。例如，DIC时，凝血因子被激活，形成大量微血栓，红细胞在流经狭窄的微血管时，受到机械性损伤，发生碎裂，导致微血管病性溶血性贫血。其机制是微血管内的纤维蛋白网等结构破坏了红细胞的完整性。

行军性血红蛋白尿：多发生于长途行军、长跑等运动后，由于足底血管反复受到机械性损伤，红细胞被挤压、摩擦而破裂，导致血红蛋白尿。其发病机制主要是机械性因素对红细胞的损伤，长时间的机械应力作用使红细胞膜受损，内容物漏出，出现溶血表现。

3.其他因素

化学物质、药物：某些化学物质（如苯肼、蛇毒等）和药物（如青霉素、磺胺类药物等）可直接或间接损伤红细胞膜，导致红细胞破坏溶血。例如，青霉素可作为半抗原与红细胞膜蛋白结合，刺激机体产生抗体，导致红细胞被破坏；某些药物还可通过氧化作用损伤红细胞内的酶或膜结构，引发溶血。

感染：某些病原体感染可引起溶血性贫血。例如，疟疾感染时，疟原虫在红细胞内繁殖，破坏红细胞；肺炎支原体感染也可引起免疫性溶血，可能是通过产生自身抗体攻击红细胞。其机制包括病原体直接破坏红细胞、病原体感染后机体免疫反应攻击红细胞等多种方式。

三、不同年龄、性别等因素对溶血性贫血的影响

（一）年龄因素

1.新生儿：新生儿溶血病较为常见，主要与母婴血型不合有关，如前文所述的ABO或Rh血型不合，新生儿免疫系统尚未完善，对自身红细胞的保护能力较弱，一旦发生免疫性溶血，病情可能进展较快，需要密切监测胆红素水平等指标，及时进行干预。

2.儿童和青少年：遗传性溶血性贫血在儿童中相对多见，如地中海贫血、G-6-PD缺乏症等多为遗传性疾病，儿童期发病可能影响生长发育，需要进行基因检测等明确诊断，并在生活中避免接触氧化性物质等诱发溶血的因素。

3.成年人：自身免疫性溶血性贫血等获得性溶血性贫血在成年人中发病率相对较高，成年人的免疫系统功能变化等因素可能影响自身免疫性溶血性贫血的发生发展，需要综合评估免疫状态等进行治疗。

4.老年人：老年人溶血性贫血可能与多种基础疾病相关，如自身免疫性疾病、恶性肿瘤等，老年人各器官功能减退，对溶血导致的贫血等并发症的耐受能力较差，治疗时需要更加谨慎，充分考虑老年人的肝肾功能等情况。

（二）性别因素

一般来说，溶血性贫血的发病在性别上无明显的特异性差异，但某些遗传性溶血性贫血如G-6-PD缺乏症呈X连锁不完全显性遗传，男性患者多于女性患者，因为男性只有一条X染色体，只要X染色体上的G-6-PD基因缺陷就会发病，而女性有两条X染色体，需要两条X染色体上的基因都缺陷才会发病，所以男性发病率高于女性。

（三）生活方式因素

1.饮食方面：G-6-PD缺乏症患者如果食用蚕豆，可诱发急性溶血，所以这类患者需要避免食用蚕豆及其制品；而其他溶血性贫血患者在饮食上一般无特殊严格限制，但均衡饮食对维持身体健康、提高机体抵抗力有一定帮助，有利于溶血性贫血患者的康复。

2.运动方面：行军性血红蛋白尿与长时间剧烈运动有关，所以从事长跑、行军等运动的人群需要注意运动强度和方式，避免过度运动导致红细胞机械性损伤引发溶血。

3.药物使用方面：许多药物可诱发溶血性贫血，不同人群在使用药物时需要特别注意，如G-6-PD缺乏症患者应避免使用磺胺类、抗疟类等可诱发溶血的药物；老年人在使用药物时需要更加谨慎，因为老年人肝肾功能减退，药物代谢和排泄能力下降，更容易发生药物相关的溶血性贫血。

（四）病史因素

有自身免疫性疾病病史的人群，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等患者，发生自身免疫性溶血性贫血的风险增加；有输血史的人群，如果血型不合等情况可能导致免疫性溶血等并发症；有遗传性疾病家族史的人群，如家族中有地中海贫血患者，其后代患地中海贫血的风险升高，需要进行基因筛查等早期干预。