什么是心包炎

心包炎是心包因多种因素发生的急性炎症反应及炎症性疾病，病因包括感染性（细菌、病毒、其他病原体）和非感染性（自身免疫、物理、化学）因素，临床表现有胸痛、呼吸困难、全身症状及相应体征，诊断靠影像学（心电图、超声心动图、X线、CT和MRI）和实验室（血液）检查，治疗需针对病因及对症支持，预后与病因、病情、治疗及时等有关，不同人群预后有差异。

一、心包炎的定义

心包炎是指心包因细菌、病毒、自身免疫、物理、化学等因素而发生的急性炎症反应，以及心包脏层和壁层的炎症性疾病。心包是包裹心脏的双层膜性结构，分为脏层和壁层，两层之间的腔隙为心包腔，内有少量起润滑作用的液体。

二、心包炎的病因

1.感染性因素

细菌感染：如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等细菌感染可引发心包炎。例如，在一些败血症患者中，细菌可通过血液播散到心包，导致心包炎症。不同年龄、生活方式的人群感染风险不同，一般来说，机体免疫力低下者（如长期使用免疫抑制剂者、艾滋病患者等）更容易遭受细菌感染而引发心包炎。对于儿童，免疫力相对较弱，若有皮肤感染等情况未及时处理，细菌可能通过血液循环到达心包引发炎症。

病毒感染：常见的有柯萨奇病毒、埃可病毒、流感病毒等。病毒感染是心包炎较常见的病因之一，例如病毒性心肌炎患者，部分可能会合并心包炎。不同年龄段人群都可能感染相关病毒，在流感流行季节，普通人群感染流感病毒后，有一定概率引发心包炎，而对于本身有基础心脏疾病的人群，感染病毒后发生心包炎的风险可能更高。

其他病原体感染：如结核分枝杆菌感染可引起结核性心包炎，这在一些有结核病史或接触过结核患者的人群中需警惕。对于有结核病接触史的人群，尤其是免疫力较低者，如老年人、糖尿病患者等，更容易受到结核分枝杆菌感染而引发心包炎。

2.非感染性因素

自身免疫性疾病：像系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等自身免疫性疾病可累及心包，导致心包炎。系统性红斑狼疮好发于育龄期女性，女性患者发生心包炎的概率相对较高，这与自身免疫紊乱有关，患者体内产生的自身抗体攻击心包等组织引发炎症。

物理因素：胸部外伤可直接损伤心包，导致心包炎；放射性治疗胸部疾病时，也可能引起心包的放射性炎症，长期接受胸部放射性治疗的患者需密切监测心包情况。

化学因素：某些药物（如肼屈嗪、普鲁卡因胺等）可能引起药物性心包炎；尿毒症患者由于体内代谢废物蓄积，也可导致心包炎，这与体内毒素对心包的刺激有关，长期透析的尿毒症患者是高发人群。

三、心包炎的临床表现

1.症状

胸痛：是心包炎常见的症状，疼痛性质多为尖锐性疼痛，可位于心前区，疼痛可放射至颈部、左肩等部位，疼痛程度不一，在深呼吸、咳嗽或变换体位时可加重。不同人群胸痛表现可能有差异，例如儿童表述可能不如成人清晰，可能仅表现为哭闹不安、拒动等，而老年人可能对疼痛的感知不如年轻人敏感，胸痛表现可能相对不典型。

呼吸困难：是心包积液较多时的常见症状，患者可表现为呼吸浅快。这是因为心包积液增多，限制了心脏的舒张，影响了心脏的泵血功能，导致肺淤血，从而引起呼吸困难。对于有基础心肺疾病的人群，如慢性阻塞性肺疾病患者合并心包炎时，呼吸困难症状可能会更明显。

全身症状：感染性心包炎患者常伴有发热、乏力等全身症状，而非感染性心包炎患者全身症状相对较轻，可能仅有乏力等表现。例如结核性心包炎患者除了有胸痛、呼吸困难外，还会有长期低热、盗汗等结核中毒症状。

2.体征

心包摩擦音：是纤维蛋白性心包炎的典型体征，呈抓刮样粗糙音，多位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间最为明显，坐位前倾、深呼吸时更易听到。不同个体的心包摩擦音表现可能有所不同，一些病情较轻或心包摩擦音出现时间较短的患者可能需要仔细听诊才能发现。

心包积液征：大量心包积液时可出现心尖搏动减弱或消失，心浊音界向两侧扩大，心音低而遥远等体征。同时可伴有颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等体循环淤血表现。对于儿童患者，由于心脏相对较小，大量心包积液时体征可能与成人有所不同，需要结合超声等检查进一步明确。

四、心包炎的诊断方法

1.影像学检查

心电图：可出现ST段抬高、T波低平或倒置等改变，不同类型的心包炎心电图表现有一定差异。例如急性心包炎早期，广泛导联ST段呈弓背向下型抬高，aVR导联ST段压低。但心电图表现需结合临床其他表现综合判断，因为一些其他心脏疾病也可能出现类似心电图改变。

超声心动图：是诊断心包积液最敏感和准确的方法，可发现心包腔内的无回声区，明确积液量的多少，还能评估心脏的结构和功能。对于怀疑有心包炎的患者，超声心动图是首选的检查方法之一。例如通过超声心动图可以清晰看到心包积液的范围、心脏舒张受限情况等，对于指导治疗有重要意义。

X线检查：可发现心影向两侧扩大呈烧瓶样，尤其是在大量心包积液时。但X线对少量心包积液的诊断价值有限。

CT和MRI检查：对于明确心包炎的病因、评估心包增厚情况等有一定帮助，尤其是在鉴别诊断困难时。例如通过CT或MRI可以更清晰地显示心包的形态、有无增厚、周围组织情况等，有助于判断是否存在肿瘤等非感染性因素导致的心包炎。

2.实验室检查

血液检查：感染性心包炎患者血常规可出现白细胞计数升高、中性粒细胞比例增高等感染指标异常；自身免疫性心包炎患者可能有自身抗体阳性，如系统性红斑狼疮患者抗核抗体等可能呈阳性；心肌损伤标志物检查可用于判断是否合并心肌损害，如肌钙蛋白等。对于不同病因的心包炎，血液检查的异常指标有所不同，医生会根据具体情况进行相应的血液项目检测。

五、心包炎的治疗原则

1.针对病因治疗

感染性心包炎：细菌感染引起的心包炎需根据药敏试验选用敏感抗生素进行抗感染治疗；结核性心包炎需进行规范的抗结核治疗，常用药物如异烟肼、利福平等，但具体药物使用需遵循结核治疗的规范方案，医生会根据患者情况制定个体化治疗方案；病毒感染引起的心包炎多为自限性，主要进行对症支持治疗。

非感染性心包炎：自身免疫性心包炎需使用免疫抑制剂治疗，如糖皮质激素等；对于尿毒症性心包炎，需积极治疗尿毒症，如加强透析等；放射性心包炎则根据病情采取相应的对症处理措施。

2.对症支持治疗

心包穿刺引流：对于大量心包积液导致心脏压塞的患者，需紧急进行心包穿刺引流，以缓解心脏压塞症状。心包穿刺是一项有创操作，需严格掌握适应证和操作规范。

缓解胸痛等症状：可使用非甾体抗炎药缓解胸痛等症状，如阿司匹林等，但需注意药物的不良反应，尤其是对于有胃肠道疾病、出血倾向等患者需谨慎使用。

六、心包炎的预后

心包炎的预后与病因、病情严重程度、治疗是否及时等因素有关。感染性心包炎如能早期明确病因并进行规范治疗，大部分患者预后较好；非感染性心包炎中，自身免疫性心包炎的预后取决于原发病的控制情况，若原发病能得到良好控制，心包炎也可能得到较好控制；而一些病情严重、治疗不及时的患者可能会出现心包缩窄等严重并发症，影响预后。对于不同人群，预后也有所差异，例如儿童患者若能及时诊断和治疗，预后相对较好；老年人由于可能合并多种基础疾病，预后相对复杂，需要更加密切的监测和综合治疗。