脉阻性脑血管病的急性期治疗

脑梗塞急性期治疗，应包括一般的处理、特异性治疗和并发症处理，一般处理主要以体温、脉搏、呼吸、心脏、血压、血糖监测和营养支持为主，特异性治疗主要有改善脑循环、溶栓抗凝、抗血小板、降纤扩容、扩血管和神经保护等这样的治疗。脑梗塞急性期治疗，应包括一般的处理、特异性治疗和并发症处理，一般处理主要以体温、脉搏、呼吸、心脏、血压、血糖监测和营养支持为主，如有胸闷、憋气等低氧状态时，立即给予吸氧，应维持氧饱和度在94%以上，气道功能严重障碍者应给予气道支持。血压控制指南推荐是24小时内，对血压升高的患者应谨慎处理，若收缩压大于等于200毫米汞柱，或者是舒张压大于等于100毫米汞柱，或伴有心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病者可给予降压治疗，并严密观察血压变化。病情稳定的时候，血压应维持在大于等于一百四、九十毫米汞柱，无禁忌症者，起病数天后恢复使用发病前服用的降压药，或者是开始启动降压治疗。对于低血压患者应积极寻找和处理原因，必要的时候采取扩容升压的措施。血糖管理，对于糖尿病患者血糖超过每升十毫摩尔的时候，应给予胰岛素治疗。血糖值可控制在7.7到10毫米每升，血糖低于3.3每升毫摩尔的时候，可给予10%-20%的葡萄糖口服或者是静点治疗，直到达到正常值。营养支持，脑梗塞后由于呕吐或者吞咽困难，可引起脱水及营养不良，应对入量及营养状态作出评估，必要的时候给予补液和营养支持，对于能经口入食的患者，无需额外补液。对于不能经口入食的患者，应给予鼻饲。特异性治疗，主要有改善脑循环、溶栓抗凝、抗血小板、降纤扩容、扩血管和神经保护等这样的治疗，如使用丁苯酞、依达拉奉等。蒙医治疗主要有鼻熏、针刺、尼如哈等改善赫依血循环和促醒，恢复白脉功能。并发症的处理，脑水肿与颅压增高的时候，应卧床，床头抬高20到45度左右，可使用甘露醇、速尿等脱水降压。对于发病48小时内60岁以下恶性中动脉梗塞、颅压严重增高的患者，请脑外科会诊，考虑是否行减压术。对于梗塞后出血患者停用溶栓抗凝抗血小板治疗。对于确需抗栓治疗者，可于出血转化稳定后十天至数周开始，应权衡利弊，对于再发血栓风险较低，或者是全身情况较差者，用抗血小板药物代替华法林等。癫痫不推荐预防性使用抗癫痫的药物，孤立发作一次或者是急性期，发作控制后，不建议长期使用抗癫痫的药物。脑梗塞后2到3个月再发的癫痫，建议按常规的抗癫痫治疗，长期治疗。癫痫持续状态建议按癫痫持续状态治疗原则处理。约有50%的患者存在吞咽困难的问题，如果短期内不能恢复，可下鼻饲进食，或者是长期需要鼻饲的患者可造瘘进食。如果吞咽困难，长期不能恢复的患者可以考虑胃造口进食。肺炎，约有5.6%的患者合并肺部感染，多因误吸引起，肺炎也是脑梗塞病人主要的死亡原因之一。所以早期评估和处理吞咽困难、误吸等问题，对预防合并肺炎非常重要，有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗。排尿困难与尿路感染，排尿障碍在脑梗塞早期很多见，主要包括尿失禁、尿潴留，尿失禁者应尽量避免留置导尿，可定期使用便盆或者是尿壶等。尿潴留者应测定膀胱残余尿量，排尿时在耻骨上施加压力进行排尿，必要时可间歇性导尿或者是留置导尿，有尿路感染者应给予抗生素治疗。深静脉血栓和肺栓塞，建议鼓励患者尽早活动，抬高下肢，尽量避免下肢输液。对于发生深静脉血栓和肺栓塞的高风险，且无禁忌症者，可给予低分子肝素钠或者是普通肝素，有抗凝禁忌症者给予阿司匹林治疗。可联合加压治疗，比如长筒袜或者是交替式的加压装置进行治疗。不推荐常规单独使用加压治疗，预防深静脉血栓和肺栓塞。对于无抗凝和溶栓禁忌的神经脉血栓和肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端深静脉血栓或者是肺栓塞患者可给予溶栓治疗。