心源性休克最常见的病因

包括大面积心肌梗死、急性暴发性心肌炎(病毒性、白喉性以及少数风湿性心肌炎等)、原发性及继发性心肌病(前者包括扩张型、限制型及肥厚型心肌病晚期。 后者包括各种感染、甲状腺毒症、甲状腺功能减退引起的心肌病)、家族性贮积疾病及浸润(血色病、糖原贮积病、黏多糖体病、淀粉样变、结缔组织病)、家族遗传性疾病、药物性和毒性过敏性反应、心肌抑制因素、药物、心瓣膜病晚期、严重心律失常以及各种心脏病的终末期表现。

一、补充血容量。如血容量不足，以低分子右旋糖酐或50%至10%葡萄糖液静滴，如中心静脉压上升大于1.77千帕18至20厘米水，肺切压大于2.0至2.4千帕十五至18毫米汞柱，则应停止。 右心梗死时中心静脉压的升高是补充血容量的禁忌。 二、应用升压药。如以上措施仍不能使血压上升，肺气压及心排量正常时，可以应用多巴胺间、羟胺静脉滴注，亦可选用多巴胺。 三、应用血管扩张剂。经上述处理血压人不能上升而肺气压增高、心排量的和周围血管显著收缩，以致四肢厥冷并发绀时可用硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静脉滴注。 四、其他纠正酸中毒，避免脑出血、保护肾功能，中药可用参麦散、四苓汤、独参汤，也可主动脉内气囊反搏术辅助治疗，然后做选择性冠脉造影，行ptca和冠脉搭桥术等，可挽救一些人的生命。

一旦出现急性的心肌梗死，并发心源性休克，首先要立即对患者进行抢救，在送往医院后给予心电监护，经口人工气管插管以及呼吸机的辅助呼吸，另外需要建立静脉通道来给予容量的补充，比如羟乙基淀粉或者血制品都可以，还需要给予强心利尿以及营养心肌的治疗，比如西地兰米力农新活素速尿呋塞米氢氯噻嗪螺内酯，这些都可以对患者的心脏功能得以恢复。 在插入呼吸机后还需要调整呼吸机的参数，来代替心肺的功能。必要时可以行IABP或ECMO挽救患者的生命。

急性心肌梗死并发休克，治疗上主要从以下几个方面着手： 一，治疗心肌梗死，如果在时间窗内，没有明显的禁忌，尽快的行冠状动脉造影术，明确病变血管狭窄部位和程度，必要时行支架植入术。 二，给予纠正心力衰竭治疗，如利尿，强心，扩血管等活性药物的使用。 三，可以应用主动脉内球囊反搏进行治疗。 四，日常生活中注意避免增加心脏负荷的活动如便秘，感染等。

主要根据症状体征以及辅助检查如实验室检查量血压心电图超声心动图有创监测冠状动脉CTA及冠状动脉造影。 1.症状 可出现持续性胸痛 (一般在15分钟以上)且舌下含服硝酸甘油不能缓解 ，可伴有肩背部左上肢甚至嗓子疼，伴有大汗，频死感，伴有烦躁不安面色苍白皮肤湿冷大汗淋漓尿量减少甚至无尿皮肤花斑神志障碍甚至意识不清等表现。 2.体征 心率快，脉搏细弱。听诊心音低钝，双肺可闻及湿性啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，同时有舒张早期第三心音奔马律（像万马奔腾的马蹄声），肺动脉瓣第二心音亢进。 3.检查 辅助检查显示心肌损伤心电图有动态变化，血压低心率快，肺毛细血管楔压（PCWP）大于20 mmHg心脏指数（CI）低于2L/（min·m2），心脏超声示射血分数降低基本可以确诊。行冠状动脉CTA及冠状动脉造影可以查看冠脉狭窄严重程度。

急性心肌梗死并发心源性休克在维持生命体征的基础上第一时间开通罪犯血管。 急性心肌梗死并发心源性休克时首先要建立静脉通道，进行补液升压药的治疗，同时止痛吸氧，尽量维持生命体征。第一时间恢复心肌的血液灌注（到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗，没有介入治疗条件的在10分钟内开始溶栓治疗）以挽救濒死的心肌防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使病人不但能度过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。 具体措施包括： （1）监护和一般治疗；（2）解除疼痛的药物；（3）抗血小板治疗；（4）抗凝治疗；（5）再灌注心肌治疗；（6）血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂；（7）调脂药物；（8）抗心律失常和传导障碍；（9）抗休克治疗；（10）抗心力衰竭治疗。

主要根据症状体征以及辅助检查如实验室检查量血压心电图超声心动图有创监测冠状动脉CTA及冠状动脉造影。 1.症状可出现持续性胸痛（一般在15分钟以上)且舌下含服硝酸甘油不能缓解，可伴有肩背部左上肢甚至嗓子疼，伴有大汗，频死感，伴有烦躁不安面色苍白皮肤湿冷大汗淋漓尿量减少甚至无尿皮肤花斑神志障碍甚至意识不清等表现。 2.体征心率快，脉搏细弱。听诊心音低钝，双肺可闻及湿性啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，同时有舒张早期第三心音奔马律（像万马奔腾的马蹄声），肺动脉瓣第二心音亢进。 3.检查辅助检查显示心肌损伤心电图有动态变化，血压低心率快，肺毛细血管楔压（PCWP）大于20mmHg心脏指数（CI）低于2L/（min·m2），心脏超声示射血分数降低基本可以确诊。行冠状动脉CTA及冠状动脉造影可以查看冠脉狭窄严重程度。

?临床上根据休克是纯属于心源性，抑或尚有周围血管舒缩障碍或血容量不足等因素，给予分别处理。 ①补充血容量：估计有血容量不足，或中心静脉压和肺楔嵌压低者。但右心室梗塞时，中心静脉压的升高则未必是补充血容量的禁忌。 ②应用升压药或血管扩张剂。 ③纠正酸中毒：休克状态常有代谢性酸中毒，酸中毒可降低心肌收缩力，引起心律失常。 ④糖皮质激素应用：经补液及升压药物应用酸中毒纠正后，症状仍无好转者，可考虑用地塞米松强心甙。但一般激素应用不超过72小时。 ⑤上述治疗无效时，可用主动脉内气囊反搏术进行辅助循环，然后作选择性冠状动脉造影，随即施行坏死心肌切除和主动脉-冠状动脉旁路移植手术。

1.积极控制与本病相关的危险因素：戒烟限酒，控制好血压血糖及血脂。 2.合理膳食：控制膳食总热量，以维持正常体重为度，一般以BMI20-24kg/m2为正常体重或以腰围为标准，一般男性腰围小于90cm，女性腰围小于85cm。减少胆固醇摄入，限制含糖食物的摄入。 3.增加运动，除日常生活的活动外，每周4~7天，每天累计30~60分钟的中等强度运动（如步行慢跑骑自行车游泳等），体力活动以不引起不适感觉为原则。 4.合理安排生活和工作：生活要有规律，保持乐观愉快情绪。避免过度劳累和情绪激动。注意劳逸结合，保证充分睡眠。

存在急性心肌梗死的高危因素如高龄，三高（高血压高血糖高血脂）且血压血糖血脂控制不好，有抽烟酗酒不良生活习惯，超重肥胖，有冠心病家族遗传史等。心脏血管病变重导致心肌梗死面积大从而引起如左心室功能衰竭，右心室梗死所致的孤立型右室心源性休克，急性严重的二尖瓣反流及心脏游离壁破裂心包填塞等并发症导致心源性休克。

　　休克病人在抢救中要分清楚属于哪一类休克，休克的类型主要有低血容量性休克，包括失血性休克、过敏性休克、感染性休克、分布性休克以及心源性休克等。　　低血容量性休克和分布性休克病人当中，可以采取休克体位的特殊体位，即采取自体输血的方式使心排量增加。病人应平卧，头部抬高床面十到十五度，脚抬高床面十到二十度，抬高头部是为保证患者的呼吸道通畅，缓解缺氧症状，脚部抬高主要是使下肢静脉系统内的血液能够回流到右心，增加心排量，缓解休克。

　　心源性休克是由于心脏各种心脏疾病所致休克，最常见的是急性大面积心梗患者出现休克表现。　　心源性休克需要早期识别，如果老年患者平时患有心脏病、高血压，突然出现胸痛、全身大汗淋漓、皮肤湿冷，需要考虑心源性休克。　　心源性休克抢救需要争分夺秒，第一、患者需要通过平卧充分休息，消除紧张情绪。　　第二、患者通过充分镇痛药物缓解疼痛。　　第三、吸氧，改善心肌氧供。　　第四、部分患者需要通过进一步检查，观察冠状血脉堵塞情况，决定下一步治疗方案。　　可以采取内科静脉溶栓治疗，也可以采取微创介入手术，打开堵塞的冠状动脉，如果症状比较严重，可能需要通过心脏手术进行冠脉搭桥。　　其他治疗措施，比如患者出现心源性休克，可以采用人工方法替代心脏，比如主动脉球囊反搏或是体外膜肺暂时替代心脏功能，让患者度过危险期。