大三阳和小三阳的区分主要依据乙肝五项（乙肝两对半）检查结果：大三阳指乙肝五项中HBsAg（表面抗原）、HBeAg（e抗原）、抗-HBc（核心抗体）三项阳性（1、3、5阳性）；小三阳指HBsAg、抗-HBe（e抗体）、抗-HBc三项阳性（1、4、5阳性）。
大三阳的核心特征：乙肝五项1、3、5阳性（HBsAg、HBeAg、抗-HBc），e抗原阳性提示病毒复制活跃，HBV DNA载量常较高，传染性较强。肝功能可正常（免疫耐受期）或异常（免疫活动期），异常时可能伴随乏力、食欲下降等症状，需结合肝功能和病毒载量动态评估肝脏炎症风险。
小三阳的核心特征：乙肝五项1、4、5阳性（HBsAg、抗-HBe、抗-HBc），e抗体阳性提示病毒复制可能减缓，但约30%“小三阳”患者HBV DNA仍可阳性（隐匿性小三阳），需检测确认。传染性较大三阳弱但仍存在，肝功能多长期正常，免疫控制期患者需定期监测HBV DNA和肝硬度，避免因忽视病毒复制进展为肝纤维化。
两者的临床进展差异：大三阳患者若持续e抗原阳性，肝脏炎症活动风险较高，更易发展为肝纤维化或肝硬化；小三阳患者中，部分隐匿性感染者可能无明显症状但病毒持续复制，需结合HBV DNA定量和肝组织学检查判断病情，不能仅凭“小三阳”标签认为病情稳定。
特殊人群管理：孕妇若为大三阳，需在孕期24-28周检测HBV DNA，高载量者产后需及时给新生儿注射乙肝免疫球蛋白+疫苗阻断母婴传播；儿童感染乙肝多为母婴或围产期传播，婴幼儿期大三阳患者需关注生长发育，定期检查肝功能和病毒载量；老年人免疫功能下降，即使小三阳患者肝功能正常，仍需每半年监测HBV DNA和肝硬度，避免合并脂肪肝等疾病加重肝损伤风险。
治疗原则：大三阳患者若肝功能异常且HBV DNA阳性，需抗病毒治疗（如核苷类似物）；小三阳患者若HBV DNA阳性且肝功能异常，需结合肝组织学评估决定是否干预。治疗需个体化，优先非药物干预（如戒酒、规律作息），避免低龄儿童使用免疫抑制剂，用药以通用名为主，严禁自行调整剂量或停药。
