什么是糖尿病酮症酸中毒
糖尿病酮症酸中毒是糖尿病严重急性并发症，由胰岛素不足和升糖激素升高致代谢紊乱，有感染等诱因，表现为代谢性酸中毒、脱水、神经系统症状等，实验室检查有血糖等异常，依据病史、表现及检查可诊断，治疗需补液、胰岛素治疗等，特殊人群有不同注意事项
一、定义
糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的一种严重急性并发症。它是由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。
二、发病机制
1.胰岛素缺乏：当糖尿病患者体内胰岛素分泌绝对或相对不足时，机体不能有效摄取和利用葡萄糖，导致血糖升高。同时，脂肪分解加速，产生大量游离脂肪酸，在肝脏中经β氧化生成大量酮体，包括乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮，当酮体生成超过外周组织的氧化能力时，血酮体水平升高，进而引发酮症酸中毒。
2.升糖激素升高：如胰高血糖素、肾上腺素等升糖激素分泌增多，进一步促进肝糖原分解和糖异生，使血糖水平显著升高，同时也加剧了脂肪分解和酮体生成。
三、诱因
1.感染：是最常见的诱因，如肺部感染、泌尿系统感染、胃肠道感染等。细菌等病原体感染可引起机体应激反应，导致升糖激素分泌增加，同时感染本身也影响糖尿病患者的代谢平衡，容易诱发糖尿病酮症酸中毒。例如，肺部细菌感染时，炎症因子的释放会干扰胰岛素的作用，使血糖难以控制，促进酮体生成。
2.胰岛素治疗中断或不适当减量：1型糖尿病患者如果自行中断胰岛素治疗或减量，很容易发生糖尿病酮症酸中毒。因为1型糖尿病患者完全依赖胰岛素维持血糖稳定，胰岛素缺乏是其发病的关键因素之一。对于2型糖尿病患者，在某些情况下如手术、急性疾病等，也需要适当调整胰岛素剂量，如果随意中断或减量胰岛素，也可能引发酮症酸中毒。
3.饮食不当：暴饮暴食或过度摄入高糖、高脂肪食物，会导致血糖急剧升高，同时加重胰腺负担，影响胰岛素的正常分泌和作用，从而诱发糖尿病酮症酸中毒。例如，大量食用甜食后，血糖在短时间内大幅上升，超出机体的调节能力，引发代谢紊乱。
4.应激状态：如创伤、手术、心肌梗死、脑卒中、精神刺激等。应激状态下，机体分泌大量的肾上腺素、糖皮质激素等升糖激素，这些激素会拮抗胰岛素的作用，使血糖升高，脂肪分解加速，导致酮体生成增加，引发酮症酸中毒。
四、临床表现
1.代谢性酸中毒表现：患者可有深大呼吸（Kussmaul呼吸），是由于酸中毒刺激呼吸中枢引起的代偿性呼吸加深加快，以排出过多的二氧化碳。呼出的气体可有丙酮味，呈烂苹果味。同时，患者可出现乏力、食欲减退、恶心、呕吐等症状。
2.脱水表现：由于高血糖引起渗透性利尿，以及酮体从呼吸道和尿液排出时带走大量水分，患者会出现不同程度的脱水症状，如皮肤干燥、弹性减退、眼眶凹陷、尿量减少等。严重脱水时可出现循环衰竭，表现为心率加快、血压下降、四肢厥冷等。
3.神经系统表现：早期可表现为头痛、头晕、烦躁不安等，随着病情加重可出现嗜睡、昏迷等。这是由于酸中毒影响神经系统功能，以及脱水、电解质紊乱等因素共同作用所致。
五、实验室检查
1.血糖：血糖明显升高，一般在16.7-33.3mmol/L，有时可更高。
2.血酮体：血酮体升高，定性试验阳性，定量测定血酮体常＞4.8mmol/L。
3.血气分析：动脉血pH值下降，一般＜7.35；碳酸氢根浓度降低，＜15mmol/L；碱剩余负值增大。
4.电解质：可出现血钾、血钠等电解质紊乱。由于呕吐、脱水等原因，血钾水平早期可正常或偏低，但在补液、胰岛素治疗后，血钾可迅速下降；血钠一般正常或降低；血氯也可降低。
六、诊断标准
1.有糖尿病病史。
2.出现上述代谢性酸中毒、脱水等临床表现。
3.实验室检查示血糖升高，血酮体升高，血气分析示代谢性酸中毒等，即可诊断为糖尿病酮症酸中毒。
七、治疗原则
1.补液：是治疗的关键环节。迅速补充生理盐水等液体，以纠正脱水，恢复有效循环血量。一般在开始数小时内快速输入生理盐水，随后根据患者的脱水程度、血压、尿量等调整补液速度和补液量。
2.胰岛素治疗：采用小剂量胰岛素静脉持续输注的方式。小剂量胰岛素可以有效抑制酮体生成，降低血糖。
3.纠正电解质紊乱：根据血钾、血钠等电解质检查结果，适当补充钾、钠等电解质，纠正电解质紊乱。
4.去除诱因：积极治疗感染等诱因，如根据感染的病原体选用合适的抗生素等。
八、特殊人群注意事项
1.儿童患者：儿童糖尿病患者发生糖尿病酮症酸中毒时，由于儿童的生理特点，其病情变化较快，需要密切监测血糖、电解质、酸碱平衡等指标。补液时要注意速度和量的控制，避免补液过快导致脑水肿等并发症。同时，儿童对胰岛素的敏感性与成人不同，胰岛素剂量的调整要更加谨慎。
2.老年患者：老年糖尿病患者发生糖尿病酮症酸中毒时，常伴有多种基础疾病，如心血管疾病、肾脏疾病等。补液时要注意避免补液过多过快导致心力衰竭等并发症。在胰岛素治疗过程中，要密切监测血糖，防止低血糖发生，因为老年患者对低血糖的耐受性较差。同时，要加强对感染等诱因的排查和治疗，由于老年患者机体抵抗力较弱，感染可能不易被早期发现，需要仔细观察病情变化。
3.妊娠糖尿病患者：妊娠糖尿病患者发生糖尿病酮症酸中毒时，不仅要考虑母体的情况，还要注意对胎儿的影响。补液和胰岛素治疗要兼顾母体和胎儿的安全，密切监测胎儿的情况。在电解质纠正方面，要注意妊娠期间电解质平衡的特殊要求，避免对胎儿造成不良影响。
