右心衰竭的主要临床表现

右心衰竭主要因右心室心肌收缩力减退或后负荷增高致体循环静脉淤血，症状有消化道症状（食欲不振、恶心呕吐等）和呼吸困难（单纯时较轻，进展或合并左心衰时可加重）；体征包括身体低垂部位对称性凹陷性水肿、颈静脉怒张及肝-颈静脉反流征阳性、肝脏肿大压痛（进展可致心源性肝硬化）、右心室显著扩大致三尖瓣区收缩期吹风样杂音。

一、症状方面

1.消化道症状：右心衰竭时，胃肠道及肝脏淤血，患者常出现食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛等症状。这是因为胃肠道淤血使消化功能紊乱，血流量减少影响消化酶的分泌和食物的消化吸收。例如，长期有右心衰竭的患者可能会因食欲差而导致营养摄入不足，进而影响整体身体状况，尤其对于老年患者，本身消化功能随年龄增长有所减退，右心衰竭导致的消化道症状会进一步加重其营养问题；对于患有基础胃肠道疾病的患者，右心衰竭引起的淤血会使原有病情恶化。

2.呼吸困难：单纯右心衰竭时呼吸困难的程度相对左心衰竭较轻，但在病情进展或合并左心衰竭时也可出现呼吸困难。右心衰竭时体循环淤血，反射性地兴奋呼吸中枢，同时右心房与上腔静脉压升高，刺激压力感受器反射性地兴奋呼吸中枢，另外，淤血性肝大、腹腔积液和胸腔积液，使呼吸运动受限，导致呼吸困难。比如，在活动后，机体需氧量增加，右心衰竭患者因心输出量减少，无法满足机体需求，从而加重呼吸困难；对于女性患者，在妊娠等特殊生理状态下，循环血量增加，右心衰竭时可能更容易出现呼吸困难加重的情况。

二、体征方面

1.水肿：右心衰竭较早在身体低垂部位出现对称性、凹陷性水肿，如足部、踝部、胫前部等，病情严重时可蔓延至全身。其机制主要是体循环静脉压升高，使软组织液体积聚。例如，长期站立工作的患者，本身下肢静脉回流就有一定影响，右心衰竭时水肿会更明显；对于儿童患者，由于其身体组织对液体的调节能力与成人不同，右心衰竭导致的水肿可能在早期就会表现出不同的特点，需要密切观察其水肿的部位、程度等变化；老年患者因血管弹性下降等因素，水肿的消退可能相对较慢。

2.颈静脉征：颈静脉怒张是右心衰竭的主要体征之一，表现为颈静脉搏动增强、充盈、怒张，尤以仰卧位、颈静脉回流受阻时更明显。这是因为右心房压力升高，使颈静脉回流受阻。此外，还可能出现肝-颈静脉反流征阳性，即按压肿大的肝脏时，颈静脉怒张更明显，这是由于压迫淤血的肝脏使回心血量增加，已充血的右心房不能接受回心血液而使颈静脉压升高所致。对于有高血压病史的患者，右心衰竭时颈静脉征可能会更复杂，需要结合血压等情况综合判断；对于患有心血管基础疾病的患者，颈静脉征的观察对于病情评估至关重要。

3.肝脏肿大和压痛：肝脏因淤血而肿大，质地较软，有压痛，随着病情进展可出现心源性肝硬化，肝脏质地变硬，压痛不明显。肝脏淤血肿大可使患者右上腹饱胀不适，尤其在右心衰竭早期，肝脏淤血肿大是常见体征之一。比如，对于有长期饮酒史的患者，右心衰竭时肝脏的变化可能会受到酒精性肝病等因素的干扰，需要综合分析；对于儿童患者，肝脏肿大的体征观察需要更细致，因为儿童的肝脏相对更为脆弱，淤血等情况可能对其肝功能影响较大。

4.心脏体征：除基础心脏病的相应体征外，右心衰竭时可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音，听诊时在三尖瓣区可闻及收缩期吹风样杂音，向胸骨左缘下部传导。例如，在先天性心脏病导致右心衰竭的患者中，心脏体征的表现会与基础的先天性心脏病类型相关，需要结合具体病情进行判断；对于老年退行性心脏瓣膜病患者，右心衰竭时心脏体征的变化也有其特点，需要与其他病因导致的右心衰竭相鉴别。