什么是心肌病

心肌病是一组异质性心肌疾病，按病理生理分为扩张型、肥厚型、限制型心肌病，有不同症状表现，诊断可通过体格检查、影像学（超声心动图、心脏磁共振成像）、心电图等方法，治疗包括一般治疗（生活方式调整、心理支持）、药物治疗（不同类型心肌病用不同药物）、器械治疗（心脏再同步化治疗、植入式心脏复律除颤器）、手术治疗（心脏移植）

一、心肌病的定义

心肌病是一组异质性心肌疾病，由不同病因（遗传因素、感染等）引起的心肌病变导致心肌机械和（或）心电功能障碍，常表现为心室肥厚或扩张。可局限于心脏本身，也可为全身疾病的部分表现，最终可导致心脏功能进行性减退。

（一）按病理生理分类

1.扩张型心肌病：左心室或双心室扩张，有收缩功能障碍。其发病可能与基因、病毒感染（如柯萨奇病毒感染等）、免疫反应等有关。在年龄方面，各年龄段均可发病，但以中年人居多；男性相对女性可能有更高的发病风险；长期大量饮酒等不良生活方式可能增加患病几率；有心肌病家族史的人群属于高危病史人群。

2.肥厚型心肌病：主要特征为心室壁呈不对称性肥厚，常侵犯室间隔，心室内腔变小，左心室血液充盈受阻、舒张期顺应性下降。遗传因素是主要病因，约60%的患者有明确家族遗传史，为常染色体显性遗传；在性别上，男性和女性均可发病，但男性相对多见；一般在青壮年时期发病较多；长期从事高强度运动等生活方式可能对病情有影响；有肥厚型心肌病家族史的人群需密切关注。

3.限制型心肌病：以心室充盈受限为特征。其病因包括浸润性病变（如淀粉样变性等）、非浸润性病变（如心内膜心肌纤维化等）。各年龄段均可发病，生活方式因素相对影响较小，但有相关基础疾病（如淀粉样变性等）的人群患病风险增加；有家族遗传相关限制型心肌病病因的人群需注意。

二、心肌病的症状表现

1.扩张型心肌病：早期可无症状，随着病情进展，逐渐出现呼吸困难（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难等）、乏力、水肿（下肢水肿等）、腹胀等症状。呼吸困难是由于心脏泵血功能下降，肺淤血所致；水肿是因为体循环淤血，钠水潴留引起。在不同年龄人群中表现可能有差异，儿童患者可能出现生长发育迟缓等情况；女性患者在妊娠等特殊时期可能症状加重。

2.肥厚型心肌病：常见症状有劳力性呼吸困难、心绞痛、晕厥等。劳力性呼吸困难是因为肥厚的心肌顺应性降低，心室充盈受限，运动时心排出量不能相应增加；心绞痛是由于肥厚心肌需氧量增加，而冠状动脉供血相对不足；晕厥可能是因为左心室流出道梗阻，导致脑供血不足。不同性别患者症状表现无明显本质差异，但男性患者可能在运动相关症状上更易被察觉；青壮年患者在运动时症状可能更为突出。

3.限制型心肌病：主要表现为进行性呼吸困难、乏力、水肿、肝大、腹水等。呼吸困难是因为心室舒张受限，肺静脉压升高，肺淤血；肝大、腹水是由于体循环淤血。各年龄段患者均可能出现上述症状，生活方式对其影响相对较小，但有基础病因相关情况的患者需特别关注病情变化。

三、心肌病的诊断方法

1.体格检查：通过听诊可发现心音异常、心脏杂音等。例如扩张型心肌病患者可能有心界扩大、心音减弱等表现；肥厚型心肌病患者可能在胸骨左缘第3-4肋间闻及收缩期喷射性杂音。不同年龄、性别患者的体格检查表现可能因病情严重程度不同而有差异，儿童患者体格检查可能更依赖专业医生的细致操作。

2.影像学检查

超声心动图：是诊断心肌病的重要手段。扩张型心肌病超声表现为心室腔扩大，室壁运动弥漫性减弱；肥厚型心肌病可见室间隔或心室壁增厚，左心室流出道狭窄等；限制型心肌病可见心室壁僵硬，心室充盈受限等。在不同年龄人群中，超声心动图的图像特征可能有一定差异，女性患者与男性患者一般无特殊差异，但妊娠等特殊生理状态可能影响超声检查结果的判读。

心脏磁共振成像（CMR）：对于心肌病的诊断、鉴别诊断有重要价值。可以更精确地评估心肌厚度、心肌纤维化情况等。在年龄方面，儿童患者进行CMR检查时需注意辐射剂量等问题；对于有肾功能不全等基础疾病的患者，使用对比剂需谨慎评估。

3.心电图检查：扩张型心肌病患者心电图可表现为左心室肥大、ST-T改变、各种心律失常等；肥厚型心肌病患者心电图常见ST-T改变、左心室肥大、病理性Q波等；限制型心肌病患者心电图可有低电压、心房颤动等表现。不同性别患者心电图表现无本质区别，但年龄较小的患者心电图异常可能不典型，需要结合临床其他表现综合判断。

四、心肌病的治疗原则

1.一般治疗

生活方式调整：对于所有心肌病患者，均需注意休息，避免过度劳累。扩张型心肌病患者要限制体力活动，肥厚型心肌病患者应避免剧烈运动，限制型心肌病患者也需适当限制活动量。在饮食方面，要低盐饮食，以减轻心脏负荷，各年龄段患者均需遵循，儿童患者则要注意保证营养均衡的同时控制盐的摄入；戒烟限酒，无论哪个年龄、性别患者，吸烟饮酒都会加重心脏负担，不利于病情控制。

心理支持：心肌病患者往往病程较长，容易出现焦虑、抑郁等心理问题。需要关注患者的心理状态，给予心理支持，特别是对于儿童患者，家长的心理状态也会影响患儿，要帮助患儿及家属正确面对疾病，保持积极心态。

2.药物治疗

扩张型心肌病：常用药物有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂等。ACEI/ARB可以改善心室重构，β受体阻滞剂能延缓病情进展。但需注意药物的禁忌证和不良反应，例如ACEI可能引起干咳等不良反应，在有严重肾功能不全等情况时需谨慎使用。

肥厚型心肌病：常用药物有β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂等。β受体阻滞剂可以减慢心率，降低心肌收缩力，减轻流出道梗阻；钙通道阻滞剂也有类似作用。但对于有严重房室传导阻滞等情况的患者需避免使用某些药物。

限制型心肌病：主要是针对并发症进行治疗，如出现心力衰竭时使用利尿剂等，但治疗效果往往不佳。

3.器械治疗

心脏再同步化治疗（CRT）：对于扩张型心肌病伴有心脏收缩不同步的患者，CRT可以改善心脏功能，提高生活质量。

植入式心脏复律除颤器（ICD）：对于有猝死高危风险的心肌病患者，如扩张型心肌病患者LVEF＜35%且预期生存＞1年等情况，可考虑植入ICD预防猝死。

4.手术治疗

心脏移植：对于终末期心肌病患者，心脏移植是有效的治疗手段。但由于供体短缺等问题，限制了其广泛应用。在考虑心脏移植时，需要严格评估患者的病情、身体状况等多方面因素，不同年龄、性别患者的移植评估标准有一定共性，但也需考虑各自的生理特点等因素。