肝昏迷又称肝性脑病，是严重肝病引起的中枢神经系统功能失调综合征，发病机制涉及氨中毒、神经递质变化等，常见诱因有上消化道出血、大量排钾利尿放腹水等，临床表现分前驱期、昏迷前期、昏睡期、昏迷期，诊断依据相关表现及检查，治疗包括去除诱因、减少肠内毒物生成吸收等，预防需积极治肝病、避诱因等，不同人群风险和应对有别。
一、发病机制
1.氨中毒学说：血氨升高是肝性脑病，特别是门体分流性脑病的重要发病机制。肝脏对氨的代谢能力减退，当发生门体分流时，肠道的氨未经肝脏解毒而直接进入体循环，血氨升高，透过血-脑屏障进入脑组织，导致脑功能紊乱。例如，严重肝病患者肝脏合成尿素的能力下降，肠道产氨增多等情况均可使血氨升高。
2.神经递质变化：
γ-氨基丁酸/苯二氮（GABA/BZ）复合体学说：GABA是大脑重要的抑制性神经递质，由肠道细菌产生，在肝功能衰竭时，血脑屏障通透性增加，循环中GABA可进入中枢神经系统与神经元表面的GABA受体结合，使神经元氯离子通道开放，引起神经传导抑制。
假性神经递质学说：食物中的芳香族氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸等，在肠道细菌作用下转变为酪胺和苯乙胺，正常时经肝脏代谢清除，肝功能衰竭时，清除发生障碍，酪胺和苯乙胺进入脑组织，经β-羟化酶作用分别形成β-羟酪胺和苯乙醇胺，这两种物质的化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素相似，但不能传递神经冲动或传递很少，导致神经传导障碍。
色氨酸：肝功能衰竭时，肝脏对色氨酸的摄取和分解代谢减少，游离色氨酸增多，大量进入脑组织，在脑内代谢生成5-羟色胺和5-羟吲哚乙酸，二者都是抑制性神经递质，参与肝性脑病的发生。
二、常见诱因
1.上消化道出血：肝硬化患者常合并食管胃底静脉曲张，曲张静脉破裂出血后，血液在肠道内被细菌分解产生大量氨，导致血氨升高；同时，出血引起休克，使肝脏缺氧，进一步损害肝功能，诱发肝昏迷。
2.大量排钾利尿、放腹水：大量排钾利尿及放腹水可引起有效循环血容量减少及大量蛋白质和水电解质丢失，尤其钾丢失过多，可导致代谢性碱中毒，促使NH透过血-脑屏障，进入脑细胞产生毒性作用；同时，血容量减少、肾血流量减少、肾功能减退，也有利于氨的潴留。
3.高蛋白饮食：患者摄入大量蛋白质后，经肠道细菌分解产生氨，血氨升高，加重肝性脑病。例如，肝硬化患者如果一次进食大量高蛋白食物，就可能诱发肝昏迷。
4.感染：如肺部感染、自发性腹膜炎等，感染时组织分解代谢增强，产氨增多；同时，发热引起呼吸加快、通气过度，可导致呼吸性碱中毒，促使NH透过血-脑屏障；而且感染还可加重肝脏损害。
5.药物：使用大量利尿剂可导致电解质紊乱，使用镇静催眠药、麻醉药等可直接抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧，加重肝脏损害，从而诱发肝昏迷。
三、临床表现
1.前驱期：轻度性格改变和行为失常，例如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。应答尚准确，但有时吐字不清且较缓慢。可有扑翼样震颤，即嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节，甚至肘与肩关节急促而不规则地扑击样抖动。脑电图多数正常。此期历时数天至数周，有时症状不明显，易被忽视。
2.昏迷前期：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。前一期的症状加重。定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图（如搭积木、用火柴杆摆五角星等）。言语不清、书写障碍、举止反常也很常见。多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁，而被看成一般精神病。此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性等。扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。患者可出现不随意运动及运动失调。
3.昏睡期：以昏睡和精神错乱为主，大部分时间患者呈昏睡状态，但可以唤醒，醒时尚可应答，但常有神志不清和幻觉。各种神经体征持续存在或加重，肌张力增高，四肢被动运动常有抵抗力，锥体束征阳性。扑翼样震颤仍可引出，脑电图有异常波形，锥体束征常呈阳性。
4.昏迷期：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对疼痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进；由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。脑电图明显异常。
四、诊断与鉴别诊断
1.诊断：主要依据有严重肝病或广泛门体侧支循环；出现精神紊乱、昏睡或昏迷；有肝性脑病的诱因；明显肝功能损害或血氨增高。扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。
2.鉴别诊断：需与可引起昏迷的其他疾病相鉴别，如糖尿病昏迷、低血糖昏迷、尿毒症昏迷、脑血管意外等。通过详细询问病史、体格检查、实验室检查（如血糖、尿素氮、头颅CT或MRI等）可进行鉴别。例如，糖尿病昏迷患者有糖尿病病史，血糖明显升高；低血糖昏迷患者有低血糖诱因，血糖显著降低等。
五、治疗与预防
1.治疗
去除诱因：如积极控制上消化道出血、防治感染、避免大量排钾利尿及放腹水、停用可能诱发肝性脑病的药物等。
减少肠内氮源性毒物的生成与吸收：
限制蛋白质摄入：开始数日内禁食蛋白质，每日供给热量5000-6700kJ（1200-1600kcal）和足量维生素，以碳水化合物为主要食物，昏迷不能进食者可经鼻胃管feeding。
清洁肠道：可用生理盐水或弱酸性溶液（如稀醋酸液）灌肠，或口服乳果糖、乳梨醇等，乳果糖可酸化肠道，减少氨的产生和吸收。
口服抗生素：可抑制肠道细菌生长，减少氨的产生，如新霉素、甲硝唑等，但新霉素长期使用可致耳毒性和肾毒性，故使用时间不宜超过1个月。
促进体内氨的代谢：常用药物有L-鸟氨酸-L-门冬氨酸，可促进体内氨的代谢为尿素排出体外。
调节神经递质：如使用GABA/BZ复合受体拮抗剂氟马西尼，但只适用于部分肝性脑病患者。
人工肝：对于严重肝性脑病患者，人工肝治疗可暂时替代肝脏部分功能，清除血氨及其他毒性物质。
肝移植：是治疗终末期肝病引起的肝性脑病最有效的方法。
2.预防
积极治疗肝病，如对肝硬化患者要规范治疗，定期随访。
避免肝性脑病的诱因，如合理饮食，避免高蛋白饮食；慎用镇静催眠药等。
对于有食管胃底静脉曲张的患者，要注意避免进食粗糙、坚硬食物，防止曲张静脉破裂出血。
不同年龄、性别、生活方式和病史的人群发生肝昏迷的风险和应对措施有所不同。例如，老年患者肝脏功能本身可能有所减退，更要注意避免各种诱因；女性患者在月经、妊娠等特殊时期可能需要特别关注肝脏情况；有长期饮酒史的人群要注意酒精对肝脏的损害，积极戒酒；有基础肝病病史的人群要严格遵医嘱治疗，定期监测相关指标。对于儿童肝性脑病，多与遗传代谢性肝病等有关，需特别注意早期诊断和特殊的治疗及护理，遵循儿科安全护理原则，避免使用不适合儿童的药物等。
