肥厚性幽门狭窄的术后处理

先天性幽门肥厚性狭窄，常见于小儿外科的一种疾病，这种疾病有很特殊的表现。虽然表现症状一般都是呕吐、水电解质紊乱，幽门出现问题，在做检查的时候，彩超是金标准，当然现在有时候也配合上消化道造影，用于鉴别其它的诊断。 但是彩超下的幽门肥厚性狭窄表现是比较特殊的。正常人的幽门环肌厚度不超过4mm，长度是18-20mm。但是生病孩子的幽门环肌会非常肥厚，大于4mm，同时幽门管也比较延长，幽门管延长超过20mm，所以造成B超下的双轨征，也就是黏膜和环肌肥厚，形成幽门管横切面就像铁轨一样的表现。 同时幽门管延长蠕动比较差，实际上是幽门环肌肥厚以后，造成一种物理性的机械的不全梗阻，有的时候严重的患儿加上黏膜水肿，会造成幽门完全梗阻。

先天性肥厚性幽门狭窄，是小儿外科一种常见的多发的疾病。如果宝宝呕吐，在医院就诊，最后确诊为幽门肥厚性狭窄，其实治疗是比较常规，有一整套的程序进行。 首先就诊以后，会根据宝宝的脱水的状态，水电解质失衡的状态，营养不良的状态，进行调整，纠正脱水，纠正低钾、低氯、碱中毒，进行一系列术前评估，会及时的准备手术。 但是因为这种频繁呕吐的患儿，一般很容易同时合并有误吸肺炎，所以在进行手术之前要适当的纠正，纠正完以后找合适的时间进行手术。 这一整套治疗是比较可靠、常规、有序可查的，正常的治疗过程，家长不用担心。

常见临床表现首先是呕吐，在出生后两到四周出现，少数生后一周内发病，开始为吐奶，逐日加重病程喷射性，喂奶后半小时左右呕吐，呕吐物为粘液或者带凝块的奶汁，呕吐后患儿食欲仍然旺盛。 第二个表现是消瘦，脱水及电解质紊乱，初期体重不增，继而迅速下降，尿量少，粪便干结出现营养不良，精神萎糜，呕吐初期，大量胃酸及钾离子丢失，出现碱中毒，和出现喉痉挛及手足抽搐，晚期脱水加重，组织缺氧，产生乳酸血症，低钾血症，肾功能损害，酸性代谢物潴留，可合并代谢性酸中毒。 第三是黄疸发生率约为2%，多以非结合胆红素升高为主，扩张的胃压迫胆管而引起的肝外梗阻性黄疸，反复呕吐，热量摄入不足，导致肝内的葡萄糖醛酸转移酶活性低下。

成人肥厚性幽门狭窄症状不明显者可内科保守治疗，大部分病例需手术探查确定诊断并给予相应治疗。 非手术治疗 1.内科疗法包括细心喂养的饮食疗法，每隔2~3小时1次饮食，定时温盐水洗胃，每次进食前15~30分钟服用阿托品类解痉剂等三方面结合进行治疗。 2.上述疗法需要长期护理，效果进展甚慢且不可靠。 3.近年提倡硫酸阿托品静注疗法，部分病例有效。 手术治疗 1.采用幽门环肌切开术是最好的治疗方法，疗程短，效果好。 2.患儿术后进食以在次日清晨开始为妥，先进糖水，由少到多，24小时渐进奶，2~3天加至足量。 3.术后呕吐大多是饮食量增加太快的结果，应减量后酌情再逐渐增加。 4.长期随访结果显示，患儿术后胃肠功能正常，溃疡病的发病率并不增加。

?肥厚性幽门狭窄术后仍有呕吐是幽门环肌切开术最常见的并发症，它主要的原因可能有幽门管水肿，术后胃扩张，胃食管反流，幽门肌切开不完全，伴发其他畸形如胃扭转等，多数经过对症处理三到五天后消失。 处理的办法是术后予以3%高渗盐水洗胃以减轻胃粘膜水肿。 第二，饮食增加太快也会引发呕吐，应减量后再逐渐增加。 第三，因为幽门环肌切开术后呕吐频繁，行再次的矫治手术。 第四，部分患者因为存在胃食管反流可与半卧位体位治疗。 第五，对于持续出现呕吐或者呕吐物含有胆汁者应该寻找病因，除外消化道的合并畸形，可以进行造影等相关的检查。

成人肥厚性幽门狭窄的病因不明，可能为先天性幽门狭窄的延续。目前认为可能和以下因素有关。 1.遗传因素发病有明显的家族性。 2.环境因素发病率有明显的季节性高峰，以春秋季为主，推测可能与病毒感染有关。 3.神经功能近年研究认为，肽能神经的结构改变和功能不全可能是主要病因之一，推测肽能神经的变化与成人肥厚性幽门狭窄的发病有关。 4.胃肠激素近年研究发现，该病患者血清和胃液中前列腺素（PGs）浓度增高，由此提示发病机制是幽门肌层局部激素浓度增高，进而使肌肉处于持续紧张状态，而致发病。

成人肥厚性幽门狭窄的病因不明，可能为先天性幽门狭窄的延续。目前认为可能和以下因素有关。 1.遗传因素 发病有明显的家族性。 2.环境因素 发病率有明显的季节性高峰，以春秋季为主，推测可能与病毒感染有关。 3.神经功能 近年研究认为，肽能神经的结构改变和功能不全可能是主要病因之一，推测肽能神经的变化与成人肥厚性幽门狭窄的发病有关。 4.胃肠激素 近年研究发现，该病患者血清和胃液中前列腺素（PGs）浓度增高，由此提示发病机制是幽门肌层局部激素浓度增高，进而使肌肉处于持续紧张状态，而致发病。

肥厚性幽门狭窄是由于幽门环肌肥厚、增生，使幽门管腔狭窄而引起的机械性幽门梗阻。该病一般在婴儿出生后3~6周，其主要症状就是吐奶，可在右上腹部发生硬似有橄榄状的肿块，受先天性消化道疾病。 该病一般在婴儿出生后的3~6周，其主要的症状就是吐奶，起初仅仅就是反胃和轻微的呕吐，渐渐的转为喷射性的呕吐。呕吐物多为黏液和乳汁，但不含有胆汁。 粪便减少，粪便干燥、坚硬，腹部还会出现蠕动波，自左肋下向右上腹移动。 此外，由于呕吐导致孩子吐奶和水摄入不足，使体重开始时候没有变化，随后迅速下降，且尿量也随之减少，容易引起黄疸，可见中毒。

并发症包括： 第一，十二指肠端黏膜的破裂、穿孔，它形成的主要原因是手术时幽门十二指肠端分离过度，因为此处得幽门肌比较薄，所以在分离时，可能会损伤十二指肠黏膜，另外腹腔镜手术，需要注意趋肤效应，导致的幽门黏膜迟发性穿孔，一旦黏膜破裂应该及时修补，可以用大网膜覆盖破裂修补处，如果必要时，需要进行开腹手术进行修补。 第二，幽门环肌切开不彻底，术后呕吐频繁，行再次的矫治手术，术中需要注意尽量的分开幽门肌，看到黏膜膨出是幽门肌分离完全的指征。 第三，切口感染、切口裂开，但是发生率极低，尤其是采用腹腔镜手术，此种并发症现已很少发生。

幽门切开术是治疗幽门狭窄的首选治疗方法，主要是是经脐上右腹直肌的横切口而实施的。术中的胃黏膜应从切口中突出，幽门肌肉应相互独立活动。 并通过十二指肠内逆行注入牛奶，观察术中所的粘膜漏口切口是否正确。 应该用良好的缝合关闭釉膜，并且用网膜片覆盖。如果肌肉切开术使黏膜受到损伤，应缝合切开的肌肉，并在原切开术的45~180度位置上做第两个相平行的肌肉切口。 通常情况下患儿术后胃梗阻会持续8~12小时，为此应该给患儿补充足够的葡萄糖、水和电解质。如果术后胃出口梗阻持续10到14天，要考虑到幽门切开不完全的可能。