急性心肌梗死心电图演变通常分为超急性期、急性期、亚急性期和陈旧期四个阶段，各阶段心电图表现随心肌缺血坏死进程逐步变化，反映心肌损伤的不同程度。
一、超急性期：发生于急性心肌梗死数分钟至数小时内，心电图特征以ST段轻度抬高、T波高尖、U波振幅改变为主要表现，提示心肌细胞处于缺血早期，尚未完全坏死。老年患者因心肌细胞老化，心电图变化可能不典型，如ST段无明显抬高仅T波高耸，需结合肌钙蛋白、心肌酶谱及胸痛症状综合判断，避免因心电图隐匿性改变延误干预时机。
二、急性期：超急性期后数小时至数天内，ST段逐渐回落至基线附近，T波倒置加深，病理性Q波开始形成。此阶段心肌细胞发生不可逆坏死，病理性Q波的出现提示心肌电活动永久缺失。糖尿病患者因心肌微血管病变，可能出现ST段压低而非抬高的不典型表现，需警惕心肌酶升高与心电图ST-T改变的分离现象，必要时结合冠状动脉造影明确血管病变。
三、亚急性期：心梗后数天至数周内，ST段恢复至基线水平，T波倒置逐渐变浅，病理性Q波持续存在。此阶段心肌损伤进入修复期，T波形态随心肌代谢恢复逐步改善。女性患者急性心梗时更易出现非特异性ST-T改变，如ST段压低或T波双向，需注意与应激性心肌病（Takotsubo综合征）鉴别，可通过心脏超声评估左心室形态排除可逆性心肌病变。
四、陈旧期：心梗后数月至数年，心电图主要表现为病理性Q波长期存在，ST-T段恢复正常，T波多转为直立或低平。此阶段心肌损伤已稳定，心电图难以反映存活心肌状态。有多次心梗病史的老年患者，因心肌瘢痕累积，可能出现多导联病理性Q波，需结合既往病史及心脏磁共振检查评估心肌活力，避免单纯依赖心电图判断预后。
