肾脏病妊娠妇女什么情况下终止妊娠

腹膜透析的优点就是透析的病人充分利用了自身腹膜的特点，可以进行稳定的长时间的透析的一种治疗方法，这是第一个优点。第二个优点，它对人体的心血管系统没有影响，不能造成贫血的进一步加重，其次腹膜透析的优点就是它是经济实惠、不需要扎针、不需要来医院，也就是说是病人可以在透析的过程中，重返社会、重返社会这是它的最大的优点。

腹膜透析的病人大概是适合腹膜透析的，所有血透的病人都适合做腹膜透析，也就是说有肾功能不全到了终末期。所有的病人除了我现在说的这三种情况以外，都可以做腹膜透析，包括哪些情况不能做腹膜透析呢?就是做过腹部手术的，有腹腔内感染的，有大量腹膜积液的这样的情况下或者有性功能不全的，这样的情况下，你可能不好做腹膜透析。除此之外其他的病人全都可以做腹膜透析，腹膜透析的优点是哪个呢?就是腹膜透析首先是利用了自身的腹膜，可以他不对血流动力学没有影响。

慢性肾衰竭的保守疗法就包括下列几点，第一是饮食治疗，饮食疗法里面首先要优质蛋白饮食。第二是蛋白疗法，蛋白疗法里面现在专门有针对慢性肾功能不全的药，即蛋白补充是慎用蛋白质，因为肾脏慎用蛋白质有一部分氨基酸在肾脏里面不能正常的合成，而且会造成他氨类或是蛋类物质的排泄增加，所以现在有专门针对肾脏病病人的蛋白疗法药物。第三是对症治疗，对症治疗很关键，包括降血压治疗、降血脂治疗、降血糖治疗或是降尿酸治疗，以上措施可以防止肾损伤进展进一步加速。第四是西医结合的治疗，中医的治疗可以缓解肾衰竭的进展，如肾衰宁、尿毒清等，可以使部分毒素从肠道排出。第五种是排毒治疗。

影响慢性肾衰竭进展的因素第一个是原发病治疗，原发病治疗直接关系到肾脏病进展，其次一定要注意蛋白尿要充分缓解，第三个因素是血尿一定要监测，还有一个就是可变因素，可变因素包括以下这些。属于加速肾衰竭因素包括血糖情况，血压情况，尿酸情况，血脂情况是否达标，还有就是用药，慢性肾脏病已经有肾功能问题，用药要慎之又慎，哪些药可以用，哪些药不能用，一定要征得肾脏科医生认可，不能随便用药。特别是感冒以后用镇痛药解热药，这些对肾功能都是致命的，一定要小心，尽量的要避免对肾功能损害类药物。其次已经有电解质紊乱，一定要纠正电解质有高钾有低钠，已经有酸中毒一定要纠正酸中毒，不纠正对肾脏有影响。在临床上饮食治疗很关键，已经慢性肾功能不全患者不能胡吃海喝，要按到医生要求去吃，肾功能不全时候一定要低优蛋白，低脂和低嘌呤饮食。在这日常生活中劳累、感冒、过敏都是导致肾脏病可以短期内快速因素，一定要避免。

妊娠期妇女尿路感染的策略：一方面是选药，另一方面是要根据病理类型，即根据病情来决定策略。选药是最关键的，相对妊娠的妇女来说，目前为止B类药里阿莫西林、氨苄青霉素、头孢都是安全的。其次在临床上次安全的是呋喃妥因，现在很少用。另外，还有复方新诺明，也很少用。这些是相对比较安全，是第二个可选择的药物，但不是绝对的安全，能不用尽量的不去用。

复杂性尿路感染在临床上可以分为以下几个类型，第一，存在尿道畸形的病人，假如有重复肾畸形，有结石发生，有肾下垂发生或是马蹄肾畸形或是有梗阻，此时发生的尿路感染则为复杂性尿路感染。第二，使用器械检查，比如ICU的病人或是泌尿外科的病人，从尿道里滞留管道，进行检查，检查时出现损伤，此时感染为复杂性尿路感染。第三，免疫系统比较差的病人，假如有糖尿病、肿瘤或是有恶液质即已经严重营养不良的病人，此时出现的感染为复杂性的尿路感染。第四，肾移植，此时的感染属于复杂性的感染，因为肾移植需要使用大量的免疫抑制剂，其引起的感染都是很难治疗的细菌，从而称为复杂性尿路感染。第五，反复治疗效果不好，产生耐药的病人发生感染，也是复杂性尿路感染。第六，特殊类型的真菌、霉菌、其它的绿脓杆菌感染，也属于复杂性尿路感染的范畴。复杂性尿路感染，特别是老年人，会导致长时间反复的感染，从而造成肾功能的损害，所以需要多加小心。

老百姓会问我们尿路感染，为什么发生尿路感染，是我不卫生了吗?这是老百姓会问的，说，主任我很卫生，我一天也在洗，正常人的这个正常菌群发生改变以后，就会出现条件致病菌或者致病菌的发生，正常情况下尿里面最容易发生的感染途径有哪些?一个就是上行性感染，另外一个就是血液性感染，还有一个就是淋巴感染或者是直接播散，这四个类型里面最常见的就是上行性感染，上行性感染指的什么呢?就是从你尿道口的细菌逐渐地朝上沿，这叫上行性感染，这是什么原因造成的呢?大多数由于你抵抗力下降，你这个滋生细菌特别是肠道这周围有细菌，因为你跟尿道和肠道，特别是女同志发生的更多一点，因为这个生理结构的因素，如果你不注意卫生或者是你抵抗力在下降的情况下，内因加外因，这时候你就可能发生尿路感染，特别是上行性感染，上行性感染最常见的细菌是什么呢?大肠杆菌，大肠杆菌来自于肠道，大肠杆菌最常见的就是肠道，这是条件致病菌，从肠道里面，肠道正常的情况下大肠杆菌不会造成问题的，但是要跑到尿道里面，它就会导致尿路感染的发生，细菌的发生率在我们肾脏科里面大概是90%-70%都是由于大肠杆菌导致的。其次还有哪些细菌呢?变形杆菌、绿脓杆菌还有那个沙门氏杆菌，沙门氏菌株见的有葡萄球菌，还有真菌，这些因素，最常见的就是大肠杆菌，血液性播散，它最主要的细菌是葡萄球菌或者是绿脓杆菌或者真菌，淋巴感染那就是周围的那就很难说了，是哪一个细菌造成的，然后直接播散就包括哪些呢?像阑尾炎，你如果发生化脓性阑尾炎，这时候情况下对尿道系统会有会有影响，会导致化脓性阑尾炎会导致尿道感染。所以这两个因素一定要去区分，有时候会造成误诊，把阑尾炎的病人当成了尿道炎或者把尿道炎误诊了，本身是阑尾炎给耽搁了，这时候一定要小心这种情况发生。

妊娠合并尿路感染的处理，我们在临床上有三个原则，第一个就是无症状性菌尿，无症状性菌尿一旦发生了以后，在妊娠的前三个月，我们按书上的真正的原则，需要处理，因为她为什么要处理呢?因为前三个月，如果你不处理它会导致流产，或者是妊娠紫癜的后期的发生，但是这时候情况下，要根据病人的状况来决定，因为毕竟没有目前为止在临床上没有A类安全的药，最好的是我们抗生素的用药，B类是最安全的，像阿莫西林、氨苄青霉素这些都是相对安全的，但不代表着它是最安全的，百分之百的安全，所以这时候妊娠的前期，如果发生尿路感染，原则是用药的，是单剂量用药的，但是要根据病人的情况，能不用则不用，这时候以什么为主呢?我的建议是多喝水、多观察，喝水的过程中把尿液增加，可以增加细菌的排出，增加自己的抵抗力，可以暂时等着她三个月以后孩子成熟以后，安全系数更高的情况下，确实有问题，这时候用药，也是来得及的，这是第一个情况，第二个情况一旦发生真正的尿路感染，我们指的是急性肾盂肾炎，病人有发烧、有腰痛、尿频、尿急、尿痛、血尿这时候发生了，这时候就没有考虑你用药还是不用药的问题了，这时候是必须用药了，你不用药会导致母婴的危险系数大大的增加，有些人说我不用，行不行，我现在怀孕，我用的药是不是很危险，这时候不是利大于弊和弊大于利的问题，这时候必须用药，用药的原则是正常情况下，是口服是不行的，必须要静脉用药，疗程一定要足。正常情况下10-14天是一个正常的肾盂肾炎的治疗量，但对这一部分病人我们一般是加长的，2-3周是她的疗程，为什么呢?由于它的输尿管的结构的改变，药流的改变或者是有积水的情况，疗程需要加长，这样才能保证她一次性解决问题。另外一个，就是到最后也就是菌尿发生以后，经过治疗以后，因为她正常的生理结构到输尿管的正常结构恢复，要怀孕后的，就妊娠后结束的两到三个月才能回到正常值，这时候可能一定要监测她的尿里面的情况，保证她不发生慢性肾盂肾炎的可能性，一旦发生慢性肾盂肾炎将来就容易导致肾功能的改变，所以这是一定要注意的情况，你前面已经发生了尿路感染，在产中一定要监测尿的情况，保证你以后肾功能不出现问题，有问题要及时处理。

妊娠妇女尿路感染的原因，最主要是由于生理功能的改变，也就是说随着妊娠的改变，它会出现肾脏血流的加速，出现平滑肌的蠕动，平滑肌的松弛，输尿管的蠕动减少。另外一个就是结构的压迫，子宫的压迫，导致肾积水，轻度的肾积水或者输尿管积液，输尿管的扩张这些情况下，由于导致尿流不畅，容易发生尿路感染，再加上这个妊娠过程中卫生的情况，抵抗力的情况这些因素叠加起来，才容易导致一个比正常人更容易发生尿路感染。

肾脏病的妊娠妇女要注意血压、蛋白尿、肾功能，还要注意胎儿的发育情况。妊娠女性要定期监测血压，尽量选用对胎儿没有影响的降压药，避免私自用药造成胎儿畸形。血压还会随着妊娠时间的加长发生改变，要密切观察。孕妇应密切监测蛋白尿的情况，大量的蛋白尿会导致营养丢失，使胎儿在宫内的生长发育发生滞缓。怀孕期间要按时去医院进行产检，格外注意胎儿的发育情况，发育到一定程度或者是有其它合并症的情况下，建议尽早终止妊娠，避免危及母体生命。

原有肾脏病想要成功妊娠首先是控制血压，另外就是肾功能，这是保证能怀孕两个最基本条件，正常情况下血压一定不能超过正常标底，正常标底各个年龄段不一样，正常指是不能超过140/90毫米汞柱，100毫米汞柱这个情况下不好怀孕，随着婴儿增大，高血压情况会进一步加速，会导致肾功能进一步加速损害。第二个是肾功能，肾功能就是肌酐，肌酐如果在125以下，可以考虑怀孕，但怀孕风险系数比正常孕妇要高出几倍，怀孕完以后什么时候终止妊娠需要密切监测。患者肌酐125-250是可以谨慎怀孕指标，这时候风险系数又增加几倍，容易导致怀孕到33周时候孩子不能成熟，假如已经33周，正常情况下可以终止妊娠，正常孩子可以活下来，婴儿可以正常分娩。如果不到33周，大多数孩子就是早产或者死胎，生命就还没有完全发育成功。那肌酐大于250是绝对不能怀孕，这是禁忌，这是必须要注意情况。

老百姓会观察妊娠过程中，会发生哪些问题，特别是肾脏会发生哪些问题，我们会告诉她，妊娠由于肾脏结构的正常的生理改变，血流的加速，肾脏的增大，输尿管的扩张，雌激素水平的改变，导致输尿管的蠕动减低，或者平滑肌的改变。这样的情况下最容易发生的第一个就是尿路感染，特别是第一个我们在临床上怀孕的前三个月，会在临床上碰到无症状性菌尿的发生，这是妊辰合并的第一个要注意的情况，因为无症状性菌尿严重的可以导致流产，导致紫癜的发生，导致流产，也就是说它可以本身可以导致流产死胎这种情况，一定要注意，这是第一个。如果是你妊娠菌尿没有治疗或者是没有认真地去对待，会发生第二个情况，会发生真正的感染，发生急性肾盂肾炎，急性肾盂肾炎发生以后就会发生高热寒战，这时候对母婴的健康都是有极大危害的，会导致胎儿的宫内窘迫，导致死胎，会导致其他的因素发生，这是第二个。在临床上还有一种可能随着妊娠的这个时间的加长，它可能出现蛋白尿或者出现血尿，这时候你要区分妊娠高血压综合征造成的，还是由于你本身原来肾脏病没有发现导致了她加重，这时候肾脏科的医生一定要认真的区分它，不能掉以轻心，因为才三个月左右，它就会发生后面还有几个月的怀孕期，能不能保证她正常的怀孕，这是都是她的关键点，血尿发生以后要区分有结石没有，有感染没有，或者有没有其它的因素，这些因素对母婴都是有威胁的。第三个妊娠的合并症是比较严重的，包括肾功能不全，还有肝坏死就妊娠肝坏死，溶血性尿毒症综合征，这些都很少发生，但一旦发生都是致命的危险，一定要在这个过程中，一定要去监测，特别是我说的这些情况，都是在你正常的产检过程中能够观察到的。假如说出现了蛋白尿、高血压，或者出现了肾功能的改变，一定要小心，不然的话后面的妊娠会导致母婴的一个极大的危害，大概在临床上能够发生的情况，大多数这几类。

正常的妊娠的情况下，泌尿系统会发生哪些生理改变，生理改变随着孩子的增大，或者是妊娠，这样的情况下妊娠中为了给孩子提供足够的养分，她会发生一些生理改变，哪些生理改变呢?我们一个首先肾脏的体积会增大，肾脏的血流会加速，另外一个就是肾脏的肾小球滤过率会加速，这些源自于哪呢?源自于母亲的心脏功能的加速，一般正常妊娠的情况下，也就是说母亲的循环血量也就是说有效心输出量要增加30%-40%，这样就会导致肾脏随之而来也就会出现肾小球的滤过率加速提高30%-40%，肾脏的大小是增大了，但它的重量是没有改变，也就是说增大的只是水分，但是真正的肾小球的结构和肾小球的功能是没有改变，只是肾脏的体积增大。另外一个除了肾脏的这个改变以外，还有肾小管，特别是输尿管集合系统它就会发生改变，哪些集合系统呢?就包括盆腔的以上的输尿管它都会扩张，为什么会扩张呢?它是由于孕激素的增加，由于雌激素的水平的改变，会导致整个这个输尿管的，也就是说输尿管的平滑肌的改变，会导致输尿管的扩张。还有另外一个就是由于孩子的增大，宫腔的再增大，它会对输尿管有一定的压迫作用，这时候会出现上输尿药管的扩张的情况，特别是右侧更严重，左侧为什么比右侧要好一点，因为左侧在正常的入路过程中，它有左侧，我们有乙状结肠垫，这时候乙状结肠垫它可以把它垫起来，垫起来就把它包绕起来，就是像一个海绵一样，就给它一种缓冲，它不会受到过分的挤压，而右侧是由于输尿管进入盆腔的时候，入盆的时候它有两个血管要跨过输尿管，特别是髂前静脉和卵巢的血管，它这两个血管供应卵巢的血管，它都要经过这个输尿管跨过它，又对它有压迫，再加上一个子宫的增大，三个因素都导致了右侧输尿管的扩张比左侧更为严重。这个时间发生在什么时候呢?一般情况下妊娠的12周，婴儿逐渐的在成型的情况下，肾血流就加速了，这时候孩子已经也就是说器官已经形成了，他有正常的器官，泌尿系统有血管、有心脏，他也逐渐也形成，这时候母亲为了给他供氧供血，他必须要加速它的血流加速它的排泄，才把代谢废物能排出去，他什么时候能恢复，老百姓会问我这种情况妊娠以后，我什么时候能恢复呢?一般情况下恢复正常的血流，在妊娠结束了以后的两个月到三个月就可以肾脏又要回到原来的结构，但输尿管一般情况下时间很长，到12-16周，也就是说三个月到四个月，才能逐渐的恢复到一个正常的状态，这是整个妊娠过程中它的结构的一个生理性改变。

一旦诊断肥胖性肾病，我们注意哪些情况呢?第一个首先要从生活方式上去改变，生活方式包括哪呢?第一个要减重，第二个要注意什么呢?要注意一些合并症的出现，减重、运动这是必须要做的，还有一个就是你已经出现了蛋白尿，这时候怎么办呢?一定要把蛋白要想办法要消掉，我们这时候消蛋白的办法，我们临床上现在常用的一种降压药叫ACEI和ARB的药,就是肾素血管紧张素抑制系统的药物，虽然说它可以降血压，但是我们肾脏科的用药，这时候病人没有血压，血压增高，但是我们还给他用，这个药可以缓解蛋白尿的发生，也就是减少蛋白尿的发生，可以防治它硬化的进一步加速，可以保护肾功能。其次一个，要定期监测你的尿酸的情况，监测你的血脂的情况，如果是尿酸高、血脂高肾脏已经有问题，这两个因素都是可以导致你肥胖进一步损害肾脏的因素，一定要把这些因素都要想办法给它去除掉，才能让你的肥胖性肾病得以缓解。

肥胖目前为止，由于我们国家的这个生活水平的提高，整个儿童青少年的肥胖率发生是很高的，在我们这个工作的过程中发现，有些年轻人会出现蛋白尿，但不出现高血压，也不出现血糖的增高。但是会出现蛋白尿，这时候情况下，我们要诊断这个疾病，是要考虑肥胖导致的肾病，肥胖导致肾病时间长了，也可以造成尿毒症的发生，所以说肥胖对肾脏是有影响的，哪些情况下可能是叫肥胖性肾病，一个你要注意你的体型，胖了，另外一个你要测算一下你的标准体重，如果你的体重指数超过了28，你又是个腹型肥胖，又出现了蛋白尿，但血压又不高，血糖也不高，但又出现了尿酸的增高，或者是高脂血症这几个因素的情况下，一定要注意由于肥胖导致的肾病的发生，而不是其它的肾炎发生了，这就是你的生活也就是代谢，高代谢的情况导致的。我们在病理情况下能看到什么呢?能看到肾小球处于一个过大的过肥胖状态，也就是肾小球是我们正常肾脏一个最重要的发动机，这时候在病理下看见肾脏肾小球是增大了。另外一个在病理类型里面它就是可以造成硬化，造成整个的，也就是说我们临床上说的叫局灶节段性硬化，就是局灶一部分他硬掉了，这就是由于肥胖造成的，最终如何诊断这个病呢?一个是病理，另外一个就要查他的蛋白尿的情况，特别是蛋白排泄率的情况，是必须要查的，蛋白排泄率如果超过200以上，没有血尿，没有血尿的情况下，没有其它肾脏病可以解释的，这时候你要考虑肥胖导致的肥胖性肾病。