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不稳定心绞痛主要和心肌梗死、急性肺栓塞、主动脉夹层以及急腹症来相鉴别。心肌梗死的特点就是心肌梗死的胸痛比不稳定心绞痛疼痛的时间还要更长，而且疼痛时间常常是超过30分钟以上，程度会更严重，同时还会出现一些其他的并发症，但主要的鉴别点，一个有心电图的动态的演变和在起病6到12小时以后可以看到心肌酶肌钙蛋白水平的增高。
第二个是和急性肺动脉栓塞的鉴别，急性肺动脉栓塞也常常有突发的胸疼，并且咳血、呼吸困难、紫绀，甚至休克。急性肺动脉栓塞常常有诱因，比如有骨折或者盆腔，以及前列腺的手术或者有长期的卧床病史。
在检查上可以发现右室的前负荷急剧地增加，可以看到颈静脉怒张、肝脏的肿大，心电图可以看到肺性的P波、电轴的右偏，以及典型的S1Q3T3综合征。X胸片可以看到肺梗塞的阴影，放射性核素灌注扫描可以帮助诊断。在这里可以看到放射性的稀疏区或者缺失区。
第三个是主动脉夹层动脉瘤，主动脉夹层动脉瘤常常见于高血压、糖尿病这些有基础病的一些中老年患者，起病也是很突然，临床上主要是出现一种持续的胸疼，主动脉夹层的胸疼常常是非常剧烈，是一种撕裂样，而且持续不缓解，常常伴有大汗，可以放射到背部、肋部、腹部，甚至腰部。
在颈动脉锁骨下动脉的起始部，有时候可以听到杂音，查体可以看到血压明显的增高，两个上肢的血压、脉搏不对称，辅助的检查可以在X线看到，比如纵膈增宽、管壁增厚;超声心动和核磁共振显像可以看到主动脉双重的管腔影像;心电图看不到心肌梗死的典型演变过程;胸部增强CT可以明确，尤其是主动脉的CTA能够明确诊断。
