内肝内胆管结石

肝内胆管结石是左右肝管汇合部以上分支胆管内的结石，病因与胆道感染等有关。症状包括无症状、腹痛、黄疸、发热。诊断靠实验室检查（如血常规、肝功能）与影像学检查（超声、CT、MRCP）。治疗有手术（胆管切开取石、肝部分切除、胆肠吻合）与非手术（药物溶石、体外冲击波碎石）方式。特殊人群如老年人、儿童、孕妇、有基础疾病患者，治疗时需根据其特点选择合适方案并注意相关事项。

一、什么是肝内胆管结石

肝内胆管结石是指左右肝管汇合部以上各分支胆管内的结石，它可以单独存在，也可以与肝外胆管结石并存。肝内胆管结石是我国常见且难治的胆道疾病，其病因复杂，主要与胆道感染、胆汁淤积、胆道寄生虫等因素有关。

二、症状表现

1.无症状：部分患者结石较小或位置不影响胆汁引流时，可长期无明显症状，常在体检或因其他疾病检查时偶然发现。

2.腹痛：较为常见，多为肝区或上腹部的隐痛、胀痛，有时疼痛较为剧烈，呈绞痛样，可向右肩部或背部放射。疼痛发作常与进食油腻食物、体位改变等有关。

3.黄疸：结石堵塞胆管，胆汁排泄受阻，胆红素反流入血，可出现皮肤、巩膜黄染，同时伴有尿色加深、大便颜色变浅等症状。黄疸程度可随结石梗阻情况的变化而波动。

4.发热：胆管梗阻后容易继发感染，引起胆管炎，出现寒战、高热，体温可达39℃甚至更高。严重感染时可导致感染性休克，危及生命。

三、诊断方法

1.实验室检查

血常规：白细胞计数和中性粒细胞比例常升高，提示存在炎症感染。

肝功能检查：血清胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶等指标可能异常，反映胆管梗阻和肝功能受损情况。例如，直接胆红素升高提示可能存在胆管梗阻，转氨酶升高提示肝细胞可能受到损伤。

2.影像学检查

超声检查：是肝内胆管结石的首选检查方法，可发现胆管内的强回声光团伴声影，同时可观察胆管是否扩张。对肝内胆管结石的诊断准确率较高，且具有无创、简便、经济等优点。

CT检查：能清晰显示肝内胆管结石的部位、大小、数量及胆管扩张情况，对复杂的肝内胆管结石诊断价值较高，有助于手术方案的制定。

磁共振胰胆管造影（MRCP）：是一种无创性的胆管成像技术，可清晰显示胆管系统的全貌，对明确结石的部位、数量以及胆管梗阻的程度和部位有重要意义。

四、治疗方式

1.手术治疗

胆管切开取石术：适用于结石局限于某一肝段或肝叶，且肝脏无明显萎缩的患者。通过手术切开胆管，直接取出结石，解除胆管梗阻。

肝部分切除术：对于结石分布广泛，局限于某一肝段或肝叶的病变，且该肝段或肝叶有萎缩、纤维化，或合并胆管狭窄等情况，可考虑行肝部分切除术，既能去除结石，又能切除病变的肝脏组织，降低结石复发风险。

胆肠吻合术：当胆管结石合并胆管狭窄，单纯取石难以解决问题时，可采用胆肠吻合术，将胆管与肠道连接，重建胆汁引流通道，防止胆汁淤积和结石复发。

2.非手术治疗

药物溶石：对于一些较小的胆固醇性结石，可尝试使用熊去氧胆酸等药物进行溶石治疗，但治疗周期较长，且效果个体差异较大。一般适用于不能耐受手术或不愿接受手术的患者。

体外冲击波碎石：主要用于治疗直径较小、位置合适的结石，但在肝内胆管结石的应用相对较少，需严格掌握适应证。

五、特殊人群注意事项

1.老年人：老年人身体机能下降，常合并多种慢性疾病，手术耐受性较差。在治疗过程中，需全面评估其心肺功能、肝肾功能等，选择合适的治疗方案。术后要加强护理，预防肺部感染、深静脉血栓等并发症。

2.儿童：儿童肝内胆管结石相对少见，诊断时需仔细询问病史，包括有无胆道蛔虫病史等。治疗应尽量选择对儿童生长发育影响较小的方法。若非必要，应避免使用有潜在不良反应的药物。手术治疗时，要充分考虑儿童肝脏的生长发育特点，尽可能保留正常的肝脏组织。

3.孕妇：孕妇患肝内胆管结石，治疗较为棘手。症状较轻时，可先采取保守治疗，如调整饮食，避免油腻食物，适当休息等。如需药物治疗，应选择对胎儿影响小的药物，并密切监测胎儿情况。若病情严重，需手术治疗，应选择在孕中期进行，此时胎儿相对稳定，手术对胎儿的影响相对较小。但手术前后要加强保胎治疗，确保母婴安全。

4.有基础疾病患者：对于合并糖尿病、高血压、心脏病等基础疾病的患者，在治疗肝内胆管结石前，需先控制好基础疾病，使血糖、血压等指标稳定在合适范围，以降低手术风险。治疗过程中，要密切监测基础疾病的病情变化，调整治疗方案。例如，糖尿病患者要注意控制血糖，防止术后感染；心脏病患者要评估心脏功能，选择合适的麻醉方式和手术时机。