感染性心内膜炎的诊断依据

感染性心内膜炎的诊断依据包括临床症状与体征、实验室检查、影像学检查，同时需关注特殊人群情况。临床症状与体征有发热（多呈弛张热，部分患者不典型）、心脏杂音（约80%85%患者可闻及，性质改变有提示意义）、周围体征（瘀点等，与微血管炎或微血栓有关但无特异性）、动脉栓塞（可发生于各部位并出现相应表现）；实验室检查以血培养最重要，还有血常规（贫血等表现）、红细胞沉降率和C反应蛋白（均升高且与病情活动相关）、免疫学检查（部分患者有高丙种球蛋白血症等异常）；影像学检查有超声心动图（TEE对赘生物检出率更高）、CT和MRI（用于明确脑、肺等部位病变）；特殊人群方面，老年人症状不典型，用药需调整剂量；儿童多有基础疾病，检查可能需镇静，用药要谨慎；孕妇诊断选安全方法，用药避免危害胎儿，要密切监测心功能和胎儿情况。

一、临床症状与体征依据

1.发热：发热是感染性心内膜炎最常见的症状，体温可呈弛张热型，一般在37.5℃39℃之间。对于老年人、心力衰竭、肾衰竭或已使用抗生素的患者，发热可能不典型。例如，老年人由于机体反应性下降，体温升高可能不明显。长期低热的患者，需要进一步排查是否存在感染性心内膜炎。

2.心脏杂音：约80%85%的患者可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致。杂音性质和强度的改变对诊断有重要提示意义。例如，原有杂音的性质突然改变，可能提示瓣膜穿孔、腱索断裂等情况。

3.周围体征：包括瘀点、指（趾）甲下线状出血、Roth斑（视网膜的卵圆形出血斑，中心呈白色）、Osler结节（指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节）、Janeway损害（手掌和足底处直径14mm无痛性出血红斑）等。这些体征的出现与微血管炎或微血栓形成有关，但不具有特异性。

4.动脉栓塞：可发生于机体的任何部位，如脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢等。不同部位的栓塞可出现相应的临床表现，如脑栓塞可导致偏瘫、失语；肾栓塞可出现腰痛、血尿等。

二、实验室检查依据

1.血培养：是诊断感染性心内膜炎的最重要方法。在近期未接受过抗生素治疗的患者血培养阳性率可高达95%以上。对于疑似感染性心内膜炎的患者，应在使用抗生素前进行多次血培养，一般建议在2448小时内采血35次，每次采血1020ml。对于已经使用抗生素的患者，应在病情允许的情况下，停药数天后再进行血培养。血培养结果阳性不仅可以明确病原体，还可为抗生素的选择提供依据。

2.血常规：常有贫血，白细胞计数正常或轻度升高，有时可见核左移。血小板计数在感染活动期可降低。

3.红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）：几乎所有患者的ESR和CRP均升高，且其水平与疾病的活动程度相关。当病情得到控制后，ESR和CRP水平可逐渐下降。

4.免疫学检查：部分患者可出现高丙种球蛋白血症、类风湿因子阳性、循环免疫复合物升高等。这些免疫学异常与感染导致的免疫反应有关。

三、影像学检查依据

1.超声心动图：包括经胸超声心动图（TTE）和经食管超声心动图（TEE）。TTE可发现直径大于2mm的赘生物，诊断阳性率约为50%75%。TEE对赘生物的检出率更高，可达90%以上，还能更清晰地显示瓣膜的结构和功能，发现瓣周脓肿等并发症。对于临床高度怀疑感染性心内膜炎而TTE检查阴性的患者，应进行TEE检查。

2.CT和MRI：对于怀疑有脑、肺等部位栓塞或脓肿形成的患者，CT和MRI检查有助于明确病变的部位和范围。例如，脑部CT或MRI可发现脑梗死、脑出血、脑脓肿等病变。

四、特殊人群注意事项

1.老年人：老年人感染性心内膜炎的临床表现常不典型，发热、心脏杂音等症状可能不明显，而以心力衰竭、神经系统症状等为主要表现。在诊断时，应更加重视血培养和超声心动图等检查。同时，老年人肝肾功能可能减退，在使用抗生素时应注意调整剂量，避免药物不良反应的发生。

2.儿童：儿童感染性心内膜炎多有先天性心脏病等基础疾病。在诊断过程中，应详细询问病史和家族史。由于儿童配合度较差，超声心动图检查可能需要在镇静下进行。此外，儿童的药物选择和剂量调整需要更加谨慎，应根据年龄、体重等因素合理用药。

3.孕妇：孕妇患感染性心内膜炎时，诊断方法的选择需要考虑对胎儿的影响。血培养是安全的诊断方法，而超声心动图对胎儿也无不良影响。在选择抗生素时，应避免使用对胎儿有潜在危害的药物，如氨基糖苷类抗生素等。同时，孕妇在孕期生理变化较大，心脏负担加重，需要密切监测心脏功能和胎儿的情况。